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< 보건복지부 보도자료 > - 담당부서 : 보험관리과 (503-7572.3) - 자료배포 : 97년 12월 10일 - 보도일시 : 97년 12월 11일 간 제목 : 병 의원의 임의 비급여 해소 대책 --------------------------------------- ■검찰 수사 결과에 따른 후속 조치 ○ 보건복지부는 수도권 주요 병원의 임의 비급여 진료 및 지정진 료료 부당 징수에 대한 검찰 수사 결과 발표에 따른 보건복지부 차원의 후속 조치를 다음과 같이 발표하였다. - 밝혀진 의료기관의 부당 행위에 대해서 관련 규정에 따라 부당 금액을 정산해서 그에 따른 행정 처분을 실시할 예정임 - 행정 처분의 내용은 부당 행위의 정도에 따라 30일에서 180일 까지 의료보험요양기관의 지정을 취소하거나 부당 금액의 3∼ 5배를 금전대체금으로 납부하여야 함 *** 보건복지부는 병 의원의 이러한 부당 행위를 해소하기 위한 장·단기 대책을 다음과 같이 발표하였다 *** ■임의 비급여 해소를 위한 단기 대책 ○이번에 적발된 사항 중에는 급여기준이 현실에 맞지 않아서 생 긴 불가피한 측면도 있으므로 빠른 시일 내에 이를 재검토해서 개선할 예정임 - 이를 위해서 이달 중에 관련 전문가들로 [요양급여기준 개선 특별위원회]와 실무 작업반을 구성 - 각종 유권 해석 및 지침 등 급여기준을 zero base에서 전면 재 검토하여 현실 타당성이 없는 불합리한 부분은 현실에 맞게 개 선함 - 검토 결과 타당성이 있는 부분은 의료보험 재정이 허락하는 범 위 내에서 의료보험 급여 범위에 포함 ○ 또한 병 의원의 부당 행위 감시 활동을 강화함 - 의료보험연합회의 현지 조사 전담 직원을 현재의 55명에서 105 명으로 증원하여 현지 조사 확대 실시 - 지정진료료 부 징수의 경우 현재 별도의 행정처분을 하지 않 고 있으나 앞으로 지정 취소 또는 3∼5배의 금전대체금을 납부 하게 할 예정임 ■임의 비급여 해소를 위한 장기 대책 ○ 보건복지부는 임의 비급여 진료, 지정진료료 부당 징수 등이 발 생하는 근본적인 원인을 해소하기 위한 장기적인 급여제도 개선 방향을 다음과 같이 밝혔다. ○ 의료보험 수가의 현실화 - 의료보험 수가가 실제 원가에 미치지 못하고 있으며 의료기관 의 경영 수지 보전을 위해서 불가피하게 비급여 진료를 할 수 밖에 없다는 의료계의 지적이 있음 -따라서, 실제 투입된 원가에 미치지 못하는 의료보험 수가를 단계적으로 현실화하여 의료기관이 임의 비급여 진료를 개발하 는 근본 원인을 제거해 나감 ○저보험료·저급여를 적정보험료 적정급여 체계로 전환 - 우리 나라는 의료보험료가 소득의 3% 수준으로 낮은 반면 많 은 의료서비스가 보험급여에서 제외되어 있을 뿐만 아니라 본 인부담률도 과다한 실정임 ※ 선진국의 경우 고보험료 고급여 체계를 가지고 음 ·일본 8.3%, 프랑스 19.3%, 독일 16% -따라서, 저보험료·저급여체계를 적정부담·적정급여로 전환하 여 질병의 진단과 치료에 꼭 필요한 모든 의료서비스를 급여함 으로써 국민의 의료비 부담을 경감토록 함 ○ 일반 수가에 대한 정부의 통제를 강화함 - 정부·소비자·의료계가 참여하는 위원회를 설치하여 장관이 인정한 비급여 진료에 대한 일반 수가를 사회적 합의를 통해 서 결정할 수 있는 방안 마련을 검토하는 한편 ※ 현재 장관이 인정한 비급여 진료는 그 진료행위의 타당성 만 인정하고 있으며 별도로 진료 수가는 정하고 있지 않음 - 현재 의료보험 진료비만 진료비 심사기관에 통보하는 체제를 개편하여 비급여 진료를 포함한 전체 진료비를 통보하도록 해 서 를 관리하는 방안을 마련해 나감 ○합리적인 신의료 기술 인정 절차 마련 - 현재 보험자와 정부에서 직접 관장해온 새로 도입되거나 사용 범위가 확대되는 의료기술, 진료용 재료, 약제에 대한 인정 여 부 결정을 합리적인 신 료기술 인정절차를 마련하여 - 독립적인 기구에서 신의료기술, 신의료장비 도입시 의학적 타 당성, 비용·효과 및 보험 급여 여부 검토를 객관적이고 전문 적으로 수행할 수 있는 장치 마련 ○ 질병군별 포괄수가제의 점진적 확대 실시 -현행 행위별 수가제는 의료서비스의 질에 상관 없이 제공되는 의료서비스의 양에 따라서 진료비를 보상하기 때문에 의료기관 이 가급적이면 고가의 서비스를 많이 제공하고, 비급여 진료를 개발하려는 경향이 있음 - 면에 현재 시범사업으로 실시 중인 DRG 방식에 의한 질병 별 포괄수가제는 질병군(DRG)별로 포괄적인 수가를 책정해서 보상하기 때문에 의료기관이 불필요한 검사를 하거나 비급여 진료를 개발하려는 유인을 제거하는 효과가 있음 - 정부 현재 5개 질병군을 대상으로 54개 의료기관에서만 실시 중인 DRG 지불제도 시범사업을 단계적으로 확대 실시해 나갈 계획임 < 참고 > ★ 비급여 진료의 유형 ★ □ 임의 비급여와 법정 비급여 ○ 임의 비급여 진료란? - 보험 급여 또는 법정 비급여로 인정되지 않은 진료로서 그 비 용을 요양기관에서 임의로 환자에게 부담시킨 경우로 부당 행 위에 해당됨 ※ 위에서 별도로 정한 사항이외에는 일체 요양기관 임의로 비급 여 대상으로 적용하여서는 안된다.(의료보험요양급여기준 Ⅱ -7-나, 보건복지부고시 제1997-58호) ○ 법정 비급여 진료란? - 의료보험요양급여기준에서 비급여 대상으로 명시하거나 보건복 지부장관이 비급여로 별도 인정한 진료 행위로서 보험급여는 되지 않으나 진료비를 본인부담시킬 수 있음 - 질병 부상의 치료 목적이 아닌 진료 ·미용을 목적으로 하는 성형 수술 ·본인 희망에 의한 임의 건강 진단 등 - 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 질환에 대한 진료 ·단순한 피로 및 권태 ·죽은깨, 점, 불감증 등 - 기타 장관이 정한 사항 ·상급병실료 차액, 식대 ·MRI, 초음파 검사료 등 □ 임의 비급여의 유형 ○ 유형 1 : 급여 기준이 엄격하여 보험자 심사시 삭감이 우려되어 진료비를 청구하지 고 환자에게 징수하는 경우 예) '96.1.1부터 보험급여 대상으로 인정된 CT는 현재 심사 삭 감률이 9∼10%로 진료비 평균 삭감률(약2%)보다 5배 정도 높아 임의로 비급여 처리하는 경우가 많음(실시 초기에는 삭감률이 50% 이상) ○ 유형 2 : 급여 기준에서는 진료수가에 포함되어 별도로 산정할 수 없도록 한 진료용 재료의 비용을 환자에게 징수하 는 경우 예) 수술용칼, 봉합사의 경우 수술비용에 재료비를 포함하여 산 정하 으나 고가의 재료 사용이 늘면서 비용을 환자에게 임 의로 징수 ○ 유형 3 : 신의료기술, 신규 진료용 재료를 사용하면서 장관의 사전 인정을 받지 않고 임의로 비급여 처리하는 경 우 (이번 검찰 수사에서는 제외) 예) 협심증 수술에 사용하는 금속관(stent)은 현재 인정절차를 거치지 않은 상태에서 시술되고 있음 (끝)