제왕절개 분만 실태 및 정상분만 제고를 위한 의료보험 수가정책 ============================================================== ☞ 담당부서 : 보험관리과 (503-7572) 1. 검토배경 ▷ 제왕절개 분만율이 급증하는 추세를 보이고 있어 모성건강 보호 차원 에서 정상분만이 유도될 수 있도록 수가개선(안)을 검토하게 되었음 2. 현황 및 문제점 ▷ 제왕절개 분만율의 추이 - 제왕절개분만율이 '85년에는 6.0%였으나 매년 급격히 증가하여 98 년에는 36.1%에 달함 - 우리나라의 제왕절개분만율은 세계에서 가장 높은 수준 - 우리 나라에서 제왕절개 분만의 가장 큰 이유는 「선행된 제왕절개 (previous Cesarean Delivery)」임(38%) ▷ 진료비 현황 - 분만관련 진료비 : 연간 2,688억원(총진료비의 2.7%) - 제왕절개분만은 정상분만에 비해서 진료비가 2.7배 3. 개선 방안 -------------------------------------------------------- 산모건강증진 및 보호차원에서 무분별한 제왕절개분만을 최소화할 수 있는 각종 유인방안 강구 -------------------------------------------------------- □ 의료보험 수가구조 개편 ▷ 제왕절개술의 수가는 동결하고 「제왕절개술 기왕력이 있는 질식 분만」 수가를 신설하여 정상분만을 유도 - 종전에는 「한 번 제왕절개 분만을 하면, 다음 분만시 반드시 제 왕절개 분만을 하여야 하는 것」으로 알려졌으나, 최근 제왕절개 분만 기왕력이 있는 경우에도 질식분만(Vaginal Birth after Cesarean section, VBAC)을 할 수 있는 것으로 되어있어 질식 분만이 장려되고 있음 ▷ 산전처치항목을 「분만전 처치」, 「분만감시」 및 「분만중 전자 태아감시」 등으로 세분하여 분만관련 수가를 현실화 □ 제공자 감시 강화 ▷ 제왕절개분만율이 높은 의료기관을 중심으로 「의료진이 제왕절개 분만을 유도」하는 경우가 있는지를 현장 지도 ▷ 제왕절개분만의 적정성 심사를 통하여 「의료진이 제왕절개분만을 유도」한 경우에는 진료비 심사시 조정 □ 제왕절개 분만에 대한 소비자 견제 ▷ 의료진이 의학적으로 정상 분만을 권유하였지만 산모나 보호자가 미용상, 원하는 날자 분만 등을 이유로 제왕절개분만을 하는 경우 에는 보험급여 제한여부를 검토 - 현행 의료보험법에는 「피보험자가 정당한 이유없이 보험자나 요양기관의 요양에 관한 지시를 따르지 아니한 때에는 보험급여 제한」을 할 수 있음(제41조 제2항) 4. 기대 효과 □ 질식 분만율의 증가 ▷ 질식 분만율이 약 10∼13% 증가할 것임 - 질식분만율 : 64% → 74~77% - 제왕절개분만율 : 36% → 23~26% □ 국민의료비 절감 및 의료보험 재정 절감 ▷ 제왕절개분만 감소로 산모가족 부담 진료비중 상당액이 절감될 수 있으며 제왕절개분만율이 25%로 감소할 경우 약 180억원 정도의 보험재정 절감효과 기대 □ 모체와 태아의 건강 증진 ▷ 개복술에 따른 각종 부작용 발생을 근원적으로 없앨 수 있게되므로 산모건강증진에 기여할 수 있음(끝)