■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제27호의2서식] <개정 2020. 6. 19.>

국선대리인 선임 신청서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

사건명(사건번호)

청  구  인

성명

주민등록번호

주소

연락처(전화번호, 휴대전화번호)

국선대리인

선임 신청

요건

[ ] 1. 「국민기초생활 보장법」 제2조제2호에 따른 수급자

[ ] 2. 「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 따른 지원대상자

[ ] 3. 「기초연금법」 제2조제3호에 따른 기초연금 수급자

[ ] 4. 「장애인연금법」 제2조제4호에 따른 수급자

[ ] 5. 「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 보호대상자

[ ] 6. 그 밖에 위원장이 경제적 능력으로 인하여 대리인을 선임할 수 없다고 인정하는 사람

「행정심판법」 제18조의2제1항, 같은 법 시행령 제16조의2 및 같은 법 시행규칙 제5조제3항제10호의2에 따라 위와 같이 국선대리인의 선임을 신청합니다.

20    년    월    일

신청인                                    (서명 또는 인)

○○○행정심판위원회 귀중

신청인 첨부 서류

3. 「기초연금법」 제2조제3호에 따른 기초연금 수급자

「기초연금법」 제2조제3호에 따른 기초연금 수급자임을 소명하는 서류

수수료

없음

5. 「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 보호대상자

「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 보호대상자임을 소명하는 서류

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 본인에 대한 「행정심판법 시행령」 제16조의2제1항 다음 각 호의 사항을 확인하는 것에 동의합니다(해당되는 곳에 √표시를 합니다).

[   ] 1. 「국민기초생활 보장법」제2조제2호에 따른 수급자임을 소명하는 서류

[   ] 2. 「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 따른 지원대상자임을 소명하는 서류

[   ] 4. 「장애인연금법」 제2조제4호에 따른 수급자임을 소명하는 서류

[   ] 6.  관련 소명서류 중 국세청 소득금액증명

* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리 절차

신청서 작성	➜	접수	➜	선정 여부 결정	➜	통지
신청인		○○행정심판위원회		○○행정심판위원회 위원장

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]