의료개혁 2차 실행방안

지역·필수의료 강화를 위한 의료개혁 2차 실행방안

제8차 의료개혁특별위원회(’25.3.19.) 심의·의결

지역병원 필수기능 강화 지원(3년간 2.3조원 투자), 비급여 적정 관리 및 실손보험 개혁, 의료사고안전망 구축 등 3대 구조 개혁 착수

상세내용 아래 참조

역량있고 신뢰받는 지역병원 육성 및 일차의료 강화

지역 2차 병원이 기능에 맞추어 역량 강화할 수 있도록 체질개선 본격 시작

지역의료 지도에 기반한 지역수가 본격 도입 기반 확립

전문과목 중심 의원 → 환자 중심 통합·지속적 관리, 일차의료 기능 강화

지역 병원급 의료기관 구조전환

(지역 2차병원 역량 강화) 포괄적 진료 역량을 갖추고 응급 등 필수기능을 수행하는 ‘포괄2차 종합병원’ 적극 육성
(필수특화 기능 중심 전문화) 병원을 규모화·포괄화하지 않더라도 필수진료에 특화된 전문역량을 갖추고, 24시간 진료 등 필수기능 수행하는 경우 기능 중심 보상 강화

통합·지속적 관리를 위한 일차의료 육성

(일차의료 혁신 시범사업) 예방, 건강관리, 치료 등 지속적이고 통합적인 진료가 가능하도록 건강 개선 정도, 환자만족도 평가를 통한 보상 등 일차의료 육성

지역 의료문제 해결 역량 강화

(연계·협력 강화) 상급종합병원-진료협력병원 간 환자 회송 후 지속 협력 관리, 증상 악화 시 상급종합병원 최우선 진료 등 필수의료 중심 연계·협력 강화
(지역 맞춤형 지원) 지역의료지도에 기반한 지역수가 본격 신설, 지역의료발전기금과 연계한 지역의료 혁신시범사업 추진하여 지역 주도의 맞춤형 지원 강화

의료기관 평가체계 개선

(기능중심 평가 전환) 현행 ‘의료질평가’, ‘적정성평가’ 등을 기능별 평가대상 구분, 투입·구조지표 축소, 환자 건강개선, 효율·효과적 진료 등 결과 지표 확대
(평가체계 정비) 유사·중복 평가체계 통합·정비, 가칭평가통합포털 구축, 자료 제출 최소화 등 의료기관 행정부담 완화 등

비급여 적정 관리 및 실손보험 개혁

비급여 적정 관리

과잉 우려 큰 비급여는 의료계·수요자 참여 논의 기구 통해 선정 후 관리급여 적용, 사전 설명·동의 등 별도 관리, 미용·성형 목적 비급여와 불필요하계 병행되는 급여는 급여 제한

실손보험 개혁

실손보험의 건강보험 급여 본인부담 보장 합리화, 의료체계 왜곡 막기 위한 비급여 적정 보장(보험료 30~50% 인하 효과), 심사 강화 및 투명성 제고 등 운영 합리화

비급여 적정 관리

(치료 필수 비급여 급여화) 수술·처치에 널리 활용되는 꼭 필요한 비급여는 건강보험 급여 전환 적극 추진
(과잉우려 비급여 관리체계 신설) 의료체계 왜곡, 일부 과잉 우려 큰 비급여 대상 선별급여 제도 내 ‘관리급여’를 신설하여 가격과 진료기준을 설정
(비급여 사용관리 강화) 비급여 재평가를 통해 안정성 우려, 임상적 유효성 변경 등에 따른 퇴출 기전 마련
(투명성 제고) 비급여 명칭·코드 표준화, 비급여 통합 포털 구축 등 비급여 정보 제공 확대, 사전 설명 및 동의서 등 환자 선택권 강화

실손보험 역할 재정립 및 관리체계 개선

(상품 구조 개편) 전국민 보편적 의료보장의 건강보험 취지를 존중하며, 건강보험 보완 역할에 충실할 수 있도록 상품구조 개편
- 급여 본인부담에 대한 실손보험 자기부담률 합리화
- 비급여 중증/비중증 특약 구분 등 비급여 보장범위 선택권 부여
(관리·운영체계 개선) 분쟁조정기준 구체화, 비급여 이용량 바탕 보험료 할인·할증제 지속 적용, 실손보험사별 공시 제도 개선

환자-의료진 모두 신뢰하는 의료사고안전망 구축

의료사고 설명, 환자 대변인, 의료사고 감정·조정 신뢰도 제고 등 소송 前 분쟁해결 지원

모든 의료기관의 의료사고배상 책임보험 의무화, 공적 배상체계 강화

의료 특성(긴급성, 치명성, 예측불가능성 등)고려한 의료사고 특화 형사체계 개선

의료사고 예방·소통 활성화 및 조속한 분쟁해결 지원

(환자-의료진 소통 활성화) 의료사고 예방체계·활동을 배상책임 보험료 산정 등에 활용, 의료사고 설명 및 소통 활동 법제화 등 추진
(의료분쟁 조정절차 신뢰성 제고) 환자대변인 신설, 환자, 소비자, 법조인 등 각계가 참여하는 컨퍼런스 감정 체계, 국민 옴부즈만 설치 등 분쟁조정체계 투명성·공정성 강화

충분한 배상 보장, 공적 지원을 통한 의료진 부담 완화

(신속·충분한 배상 보장) 모든 의료기관 개설자의 책임보험 가입 의무화, 고위험 필수진료 고액 배상 보장하는 특별배상 등 공적 기능 강화된 보험상품 개발 추진
(의료사고 국가 책임 강화) 필수진료과 보험료 지원, 불가항력 분만 의료사고 최대보상한도 확대 및 분만 외 중증 소아, 중증 응급수술 등 확대 방안 검토

필수의료 사법적 보호 강화

(전문성 기반 신속 수사체계) 의료계, 수요자, 법조계 등 참여 가칭의료사고심의위원회 신설로 사실조사 및 의학적 감정에 기반한 수사와 기소 근거 제공, 심의 기간 중 소환조사 자제
(중대과실 중심 기소체계 전환) 충분한 실체 규명과 보상 여건을 전제로, 사고 결과가 아닌 원인 행위의 책임 정도에 따른 의료사고 특화 사법체계 구축
- 환자-의료진 간 조정성립 및 합의에 따른 반의사불벌 인정 확대
- 심의위를 통해 중대 과실 중심으로 수사·기소, 단순과실은 분쟁조정을 통한 신속하고 충분한 배상 등 고위험 수반 필수의료 사법보호 강화
- 중증·응급 등 필수의료에 한해 단순 과실로 사망한 사고에 대해 사고 당시 긴급성, 구명 활동 등을 고려 형 감경/면제 등 적용 추진

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