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보건복지부 공고 제2001- 66호 \"요양급여등의적정성평가기준\"을 제정하기에 앞서 국민에게 미리 알려 의견을 듣고자 주요내용과 취지를 행정절차법제41조 규정에 의하여 다음과 같이 공고합니다. 20001. 8. 27 보건복지부장관 요양급여의적정성평가및요양급여비용의가감지급기준제정(안) 입안예고 1. 제정취지 국민건강보험법시행규칙 제11조 및 제21조제3항의 규정에 의하여 요양급여의 적정성 평가(이하 \"평가\"라 함)에 필요한 세부적 기준ㆍ절차 및 방법과 요양급여비용의 가감지급기준 등에 필요한 사항을 정하기 위함 2. 주요골자 가. 평가는 요양기관을 종별·진료과목별·소재지역별 또는 진료형태 등을 감안하여 요양급여 제공여건이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하여 실시함(안 제3조제1호) 나. 평가대상의 선정ㆍ평가기준 및 평가등급의 설정, 평가결과의 적용방법, 요양급여비용의 가산 또는 감액지급 금액의 범위, 가감지급대상 평가등급에 적용하는 가산 또는 감액율, 기타 주요사항은 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정함(안 제5조) 다. 평가기준은 요양급여의 적정성 등을 고려하여 지침 또는 지표의 형태로 정함(안 제7조) 라. 심사평가원은 요양기관에 대하여 평가에 필요한 자료를 요구할 수 있으며, 요양기관은 정당한 사유가 없는한 이에 응하여야 하며 정당한 사유없이 요구받은 자료의 제출을 거부하거나 허위자료를 제출하거나 기타 평가에 응하지 아니한 경우 그 불이익은 해당 요양기관이 부담함(안 제9조) 마. 평가는 평가기준에 따라 요양기관별로 비교하는 방법 등으로 하며, 요양기관별로 평가항목별 점수를 산출하고 이를 합산하여 각 평가군내 요양기관의 평가등급을 정함(안 제10조) 바. 심사평가원은 평가결과에 대해 평가개요, 평가항목별 점수 및 평가등급 등을해당요양기관에 통보하고 개선이 필요한 요양기관에 대하여는 시정권고하며, 요양급여의 적정성 개선정도를 확인하고자 재평가를 실시한 경우에는 개선정도에 따라 재시정 촉구 또는 요양급여비용의 가감지급에 필요한 조치를 할 수 있도록 함(안 제11조) 사. 평가결과의 적용시 가감지급 금액의 범위는 건강보험법시행규칙제11조의 규정에 따라 평가대상요양기관의 전년도 심사결정보험자부담금의 100분의 10의 범위안에서 평가등급중 중간등급을 기준등급으로 하거나 상·하위별로 기준등급등을 정하여 가산 또는 감액율을 배분함.(안 제12조) 아. 요양급여비용의 가감지급 금액은 요양기관의 전년도심사결정 공단부담액에 평가등급별 가산 또는 감액율을 승한 금액으로 하며, 이 경우 공단부담액은 평가대상 요양급여항목이 차지하는 비율등을 고려하여 결정하고, 공단은 심사평가원으로부터 가감지급 대상을 통보받은 때에는 가감지급 금액을 산정하여 해당 요양기관에 지급할 요양급여 비용에서 가감지급하되, 1년의 범위내에서 분할하여 가감지급할 수 있도록 함.(안 제13조) 자. 휴업, 폐업, 종별변경 등의 사유로 전년도 진료기간이 6개월이하이거나 처음 개설한 요양기관으로서 전년도 진료기간이 1년이하 또는 기타 충분한 사유가 있는 경우에는 가감지급대상에서 제외함(안 제14조) 3. 의견제출 이 \"요양급여의적정성평가및요양급여비용의가감지급기준\" 제정(안)에 대하여 의견이 있는 경우 2001년 9월 3일까지 다음 사항을 기재한 의견서를 보건복지부장관(참조 : 보험급여과장, 전화 : 503-7583, 500-3044, FAX : 504-1395)에게 제출하여 주시기 바랍니다. 가. 입안예고사항에 대한 의견(찬·반 여부와 그 이유) 나. 성명(기관·단체의 경우 기관·단체명과 그 대표자명), 전화번호 및 주소