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4대중증질환 보장성 강화 관련 FAQ

Q. 4대 중증질환이란?

A. 4대 중증질환은 암, 심장병, 뇌질환, 의귀난치성질환을 말합니다. 현재 159만 명의 환자가 해당 질환으로 고통 받고 있으며 재정적 문제와 비용 대비 효과성이 낮다는 이유 등으로 보험 적용이 안 되는 의료행위나 약제 등이 여전히 많이 남아 있는 상태입니다.

Q. 왜 4대 중증질환부터 시작하는가?

A. 4대중증질환은 첨단 검사와 고도의 수술, 고가의 항암제 등을 사용, 막대한 의료비를 초래하여 가계경제에 큰 부담을 주는 중증질환입니다. 따라서 국민들에게 질병으로 인한 고가 의료비 부담을 주지 않도록 하기 위해 건강보험을 우선 확대하는 것입니다. ('11년 기준으로 고액진료비가 발생한 상위 50개 질환 중 4대 중증질환 진료비가 61%를 차지) 또한 4대 중증질환은 '11년 우리나라 사망원인 1위(암), 2위(뇌혈관질환), 3위(심장질환)로 의학적 중대성이 크고 국민들의 의료보장에 대한 요구가 높습니다.

Q. 4대 중증질환 보장확대, 그 이후의 모습은?

A. 4대 중증질환의 거의 모든 의료에 건강보험이 적용됩니다. 치료에 꼭 필요한 의료는 모두 건강보험이 적용되고 효과는 유사하나 기능과 편의성이 개선된 비필수 의료에 대해서도 건강보험에서 일부 지원하게 됩니다. 이에 따라 4대중증질환자의 의료비 부담은 1인당 평균 34만원으로 현행 대비 64% 감소할 전망입니다. 또한 거의 모든 비급여 및 신규 진입 의료를 건강보험에서 관리하여 합리적 의료 이용을 보장하고 불필요한 의료비 지출을 예방할 수 있게 됩니다.

Q. 4대 중증질환 범위도 확대되나?

A. 희귀난치질환 종류 등 4대 중증질환의 범위를 확대할 계획입니다. '14년 혈색소증 등 20여개 질환을 산정특례 대상 희귀난치질환으로 추가 지정 예정이며 매년 질환 추가여부를 검토하는 추가지정 절차를 정례화 할 방침입니다. 또한 질병명이 불분명한(질병분류체계내에 질병코드 없음) 극희귀난치질환에 대해서도 ‘ 희귀난치질환의료비지원사업’ 을 통해 지원하는 방안도 추진합니다.

Q. 4대 중증질환 보장 확대 재원, 어떻게 마련하나?

A. 의료이용량 증가, 재정지출이 매년 누적되는 점 등을 고려할 때 5년간(‘ 13∼’ 17) 약 9조원의 재원이 소요될 것으로 전망됩니다. 4대 중증질환 보장 강화를 위한 재원은 누적적립금 활용 및 보험 재정의 효율적 관리 등을 통해 최대한 조달할 예정이며 건강보험료는 물가 수준 및 수가 인상 등을 고려하여 통상적인 수준(매년 1.7˜2.6%)으로 관리함으로써 국민 부담을 최소화 할 계획입니다.

Q. 건강보험 보장확대, 어떤 원칙으로 할 것인가?

A. 의학적 타당성, 사회적 요구도 및 재정적 지속가능성 등을 고려하여 보험을 확대해 나갈 방침입니다. 의학적으로 필요한 필수의료는 모두 급여화하고 비용대비 치료효과가 낮아 필수적 의료는 아니지만 사회적 수요가 큰 의료는 단계적으로 급여화해 나가되, 본인부담 상향조정 등을 통해 재정적 지속가능성을 유지할 계획입니다. 미용-성형 등 치료와 무관한 의료는 비급여를 유지하고 4대중증질환 외 질환에 대해서는 '17년부터 보험을 확대할 예정입니다. 상급병실료 및 선택진료 등에 있어서도 환자부담이 실질적으로 완화될 수 있도록 별도의 제도 개선도 추진합니다.

Q. 필수의료, 주요항목별 보험 확대 일정은?

A. 오는 10월부터 초음파영상진단을 보험적용하고 '14년 항암제, 희귀난치질환 치료제 등 고가 약제 및 MRI 등 영상검사의 보험 확대를 추진합니다. 단 신약의 경우 경제성평가 및 약가협상 등의 절차로 정부의 급여결정만으로 건강보험을 적용하는데 한계가 있기 때문에 기존 보험 약제의 급여기준 확대를 우선추진하고, 비급여 신약의 경우 경제성 평가 및 약가협상 등의 절차를 거쳐 적정 가격이 마련되는 약부터 순차적으로 보험을 적용할 계획입니다. '15년 고가의 수술, 방사선치료 등에 적용되는 의료행위, 수술재료의 보험을 중점적으로 확대 추진하고 '16년에는 치료방법 결정을 위해 필요한 유전자 검사, 암환자 등의 교육상담 등에 보험을 적용 할 방침입니다.

Q. 비필수의료, 주요항목별 보험적용 방식은?

A. 의학적 필요성이 낮으나 환자 부담이 높고, 치료효과 개선보다는 의료진 및 환자편의 증진 목적의 비필수 의료에 대해서는 건강보험에서 일부를 지원하고 3년마다 재평가를 통해 비용효과성이 향상되거나 사회적 수요가 큰 의료일 경우 필수급여로 전환하거나 본인부담을 조정하는 등 사후관리 할 계획입니다. 또한 지나친 저가격 책정으로 의료 발전이 저해되지 않도록 의료기술의 특성을 감안한 다양한 가격방식을 적용하고 선별급여 도입으로 고가 의료서비스 가격이 인하되는 경우, 대체가능한 현행 의료행위의 급여수가를 합리적으로 조정할 방침입니다.

Q. 미용-성형 등 비급여는 어떻게 관리할 것인가?

A. 법령상 미용․성형 등 비급여에 해당하는 것은 현행대로 비급여로 유지할 방침입니다. 미용, 성형 등 생명유지나 신체의 필수기능 유지와 관련 없는 의료, 의료적 필요성과 무관히 환자의 선택에 의해 이루어지는 추가적인 검사 등이 이에 해당합니다. 비급여로 남은 항목에 대해서는 환자 선택권을 강화하는 제도적 장치를 보완할 계획입니다. 진료비 상세내역을 기재하도록 영수증 서식을 개선하고 환자들이 병원간 비급여 진료 가격비교를 쉽게 할 수 있도록 핵심 비급여진료의 정보공개방식을 표준화 할 예정입니다. 또한 비급여 사용 시 사전에 환자의 동의절차도 강화하겠습니다.

Q.선택진료, 상급병실료 등, 개선방안은 어떻게 마련하나?

A. 선택진료비, 상급병실료 등의 부담 해소를 위한 개선 대책은 금년 말 발표 예정입니다. 현재 실태조사 진행 중이며 금년 말까지 국민행복의료기획단을 통해 개선방안을 마련할 계획입니다. 또한 대형 상급병원 환자 집중, 입원의 장기화 등 의료이용 왜곡 현상을 방지하기 위해 의료체계 개선 대책도 함께 수립하여 추진할 방침입니다.