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▷ 의료급여 수급권자의 교통사고, 제3자 가해, 폭행 등 그 원인 및 사실관계를 파악하여 공공부조의 취지 및 목적에 맞도록 상해외인압무처리요령을 게시하니 참고하시기 바랍니다. ===========> 상해외인업무처리요령 <======== 1. 목 적 ○ 의료급여 수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시켜 의료급여를 받았거나 제3자의 고의 또는 과실로 인하여 의료급여가 필요하게된 경우 등에 있어 수급권자 또는 의료급여를 발생시킨 제3자로부터 의료급여비용을 환수하여 의료급여제도를 안정적으로 운영하기 위함 2. 근 거 ○ 의료급여법 제15조, 동법시행령 제14조, 동법시행규칙 제26조 ○ 의료수가의기준및일반기준 제18조 3. 상해외인확인대상 색출 기준 ○ 상병코드가 S001 ∼ T983이고 기금부담금이 50만원이상인 건 ○ 상병코드가 V01 ∼ Y98이고 기금부담금이 10만원이상인 건 4. 의료급여 질병부상 등 상해외인 통보 서식 등 자료제공 (국민건강보험공단 → 보장기관) ○ 자료제공 주기 : 매월 ○ 제공 자료 유형 - 의료급여 상해외인 확인대상자 명단 - 의료급여 상해외인 통보서 제출 협조 요청 - 의료급여 질병 부상 등 상해외인 통보서 - 의료급여 질병 부상 등 상해외인 신고서 5. 조사 구분 ○ 상해외인 조사 - 기금부담금이 100만원이상인 건 : 국민건강보험공단 - 기금부담금이 100만원미만인 건 : 보장기관 ○ 부당이득결정 및 환수 - 수급권자에 대해 관할 시장·군수·구청장이 결정 및 환수 ○ 구상금 결정 및 청구 - 제3자에 대해 관할 시장·군수·구청장이 결정 및 청구