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1. 연구의 개요

1.1. 연구의 배경 및 필요성

• 국내적으로는 보건복지정책의 과학화를 위한 정보 요구도 증대와 국제적으로는 OECD 가입에 따른 보건통계 제출의 필요성에 따라 신뢰도 높은 보건의료정보에 대한 관심이 고조됨

• 국가적 조사 및 보고체계가 필요한 모든 보건의료정보를 산출하는 데는 제한이 있으므로, 전국민의료보험 실시에 따라 거의 전국민의 의료행태를 포괄하는 의료보험자료에 수록된 정보는 유용하게 활용될 가능성이 있음
• 물론, 의료보험 자체 자료로부터 생성되거나 민간의료기관의 의무기록정보와 연계하여 파생되는 정보의 양이나 질이 의료보험관리체계상의 여러 가지 문제들로 인하여 여러 문제점을 가지고 있음.
• 그러나, 의사에 의한 상병명부여로 이루어진 자료이므로 상병빈도 및 의료서비스 이용량의 계량화가 가능함을 고려할 때, 의료보험자료는 상병정보를 편리하게 수집할 수 있는 유일한 자료원임

• 따라서, 현재 상당한 문제점이 있는 것으로 인식되고 있는 의료보험정보체계의 정보내용 및 관리체계를 개선하는 것이 매우 중요하므로, 의료보험관련 자료수집체계, 자료수집내용, 정보생성체계, 정보관리체계의 현황과 문제점을 면밀히 분석하고 이를 해소하는 데 필요한 제도적인 방안과 구체적인 실천방안을 개발하기 위한 기초연구로서 본 연구는 수행되었음

1.2. 연구목적

• 의료보험자료의 내용 및 관리체계 현황분석에 따른 보건의료통계지표의 효율적 생성 및 관리방안 도출

1.3. 연구내용 및 방법

• 보건의료통계를 산출하는 자료원을 이론적으로 검토함

• 국내 의료보험관련 정보의 생성현황 및 문제점을 분석함

• OECD를 비롯한 선진 외국의 보건의료통계지표 내용 및 산출방법 등을 조사함

- 미국, 일본, 영국, 카나다, 호주 등의 국가에서 발간하는 보건통계지표를 분석함

• 의료보험자료를 활용하여 생성할 수 있는 통계목표를 설정함

• 목표 설정된 통계지표를 생성하기 위한 방안을 단계적으로 제시함
• 목표 통계지표를 생성하는 데 기반이 되는 의료보험정보의 관리체계를 제안하고, 의료보험자료를 활용한 상병통계 생성을 위한 후속 연구사업체계를 제시함

2. 주요 연구결과

2.1. 보건의료정보의 이론적 검토

• 각 국가에서 보건의료통계를 산출하는 데 기반이 되는 자료원을 이론적으로 네가지 유형으로 구분하고 각 자료원의 구성내용 및 제한점을 분석하여, 정보를 활용할 수 있는 영역을 의료의 접근성, 비용, 질의 세 영역에서 파악하였음

• 의료보험자료는 의료관리(administrative) 자료의 대표적 예이며, 환자가 의료서비스 제공자와 만난 결과로 생성되는 자료로서, 자료의 생성 주체는 의료인력 및 시설임

• 이 자료는 일반적으로 전산화되어 있어서 대량의 자료를 이용하기가 용이하기 때문에 분석에 자주 활용. 즉, 정책수립자, 보험자 등이 보건의료체계 안에서 일어난 변화를 모니터링하는 등 다양한 목적을 위해 사용함

• 그러나 진단 및 수술 코드의 신뢰도 및 타당성 문제, 코드화의 문제, 발병시점 확인 불가능, 검사결과에 대한 정보 부족 및 보험 비이용자에 대한 정보부족 등의 한계로 활용도가 낮아짐. 따라서 자료의 한계 극복을 위한 노력이 수반되어야 함

• 한편, 제시된 네가지 유형의 자료원은 개별적으로 여러 가지 분석에 사용될 수도 있겠지만, 다양한 자료원들을 결합하고 통합하는 메커니즘에 의하면 훨씬 더 강력하고 의미있는 분석의 기회가 제공될 것임을 강조하면서 이론적 검토를 마치고 있음

2.2. 의료보험정보체계의 국내 현황 분석

• 의료보험정보체계를 요양기관관리, 진료비청구, 자격관리, 건강검진의 4개 영역에서 서식, 분류체계, 정보화 현황, 활용도 등을 분석하여 다음과 같은 제한점을 도출함

• 의료보험정보체계 내용의 제한된 범위

- 또한, 현행 진료비 청구방식이 건당 청구방식으로 운영됨으로 인하여 질병발생별(episode) 입원 및
외래 이용양상을 파악하기 매우 어려움

• 의료보험 정보의 낮은 신뢰도

• 정보관리체계의 일관성 부재

• 미흡한 의료보험정보의 환류체계

• 의료보험 EDI사업의 확산 지연

- 관련 법규 및 제도의 변경 등을 통해 EDI사업을 확산할 필요가 있으며 이에 따라 체계적이고
과학적인 진료비 심사가 가능해짐으로써 진료비 심사와 관련된 갈등을 상당 정도 완화시킬 수 있을
것으로 예상됨

2.3. 국내외 보건의료통계 생성 현황 분석

• 국내 통계제도 및 보건복지분야 통계 및 조사현황을 분석하고, 산출되는 통계지표 내용을 파악하였음

• 국제기구 및 외국에서 생성되는 보건의료통계의 특성 및 내용을 조사파악하였음

• 국내외 보건복지분야 통계를 포괄하여 통계지표 모형을 제시하고 국내외에서 산출되고 있는 지표를 보건의료자원, 보건의료이용, 보건의료재정, 건강수준 영역별로 비교한 결과를 제시하고 있음

• 보건의료분야의 전문가 자문을 통하여 의료보험자료의 각 항목 및 통계지표목표의 신뢰도와 중요도를 분석하였음

• 「의료보험자료 자문조사 분석」내용과 「통계지표 자료분석」의 내용을 토대로 의료보험 자료를 활용하여 산출할 수 있는 통계지표와 분류체계항목에 대한 목표를 설정하였음

• 목표 설정된 통계지표 생성을 위한 단계적 방법론을 마련함

3. 정책제언

• 본 연구는 의료보험 통계체계를 정비함으로써 보다 활용성이 높은 정보를 생성할 수 있도록 하기 위한 방안을 도출하고자 하였음.
• 앞에서의 논의를 기초로 하여 향후 의료보험자료를 활용한 보건의료통계의 생성을 위한 단계적 방안을 요약하고 있으며, 이어서 정보관리체계를 포함하는 정책건의 및 후속 연구방법 제안을 함

• 세부적으로 본 연구의 정책제언은 크게 의료보험 통계의 내용(content)에 대한 것과 의료보험 관리체계, 즉 과정(process)에 대한 것으로 구분됨

• 통계의 내용에 대한 제언은 용이도에 따라서 현 자료의 활용 확대, 자료의 신뢰도 및 타당성 제고, 항목 및 분류체계 수정, 정보의 추가 단계로 구분하였으며, 단계별로 실행가능한 개선안을 제시하였음

• 정보의 관리체계에 대한 제언에서는 먼저, 국가의 중심적 역할을 강조하고 보건복지정보체계를 개념화함으로써 효과적인 정보관리를 이루기 위한 전체 밑그림을 구체화하였으며, 이를 실행하기 위한 법적인 뒷받침이 필요함으로 강조하였음. 나아가 가칭 보건복지정보센터의 설립에 따른 정보화의 기반을 구축할 필요성과 지속적인 개선을 위한 모니터링 체계의 구축을 강조하였음

• 마지막으로, 본 연구에서는 의료보험자료를 이용한 상병통계의 추정방법론을 개발하여 제시함으로써, 우리 나라의 상병통계를 개선하는 데 의료보험자료가 유용하게 활용될 수 있도록 하기 위한 개선방안을 제시하였음

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