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2024년 제2차 건강보험정책심의위원회 개최(1.25)

- 기등재 의약품 상한금액(기준요건) 2차 재평가 결과 1,096개 품목 상한금액 인하 -

- 슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨(선별급여) 본인부담률 80%→90% -

- 간호ㆍ간병통합서비스 확대ㆍ강화 : 200만 명(’22) → 400만 명(’27) -

- 중증 진료체계 강화 시범사업 3개소 본격 착수 -

< 요약본 > 

 보건복지부는 1월 25일(목) 오전 10시에 2024년 제2차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하였다. 

  건정심은 이번 회의에서 ▲약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)(상한금액(기준요건) 2차 재평가 결과) ▲선별급여 적합성평가에 따른 슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨 본인부담률 변경을 의결하고, ▲간호·간병통합서비스 제도개선방안, ▲중증진료체계 강화 시범사업 추진계획을 논의하였다. 

 기등재 의약품의 상한금액(기준요건) 2차 재평가 결과에 따라 올해 3월 1일부터 6,752개 품목 중 5,656개 품목은 상한금액을 유지하고, 1,096개 품목은 상한금액이 인하된다. 

 슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨은 무릎관절염 환자의 무릎관절에 주입하여 기계적 마찰과 통증을 줄일 수 있을 것으로 기대되어 2019년 신의료기술평가‘19.1.14를 거쳐 본인부담률 80%의 선별급여 항목으로 등재‘20.3.1되었다.

 이번 적합성평가 과정에서 치료효과성 등의 척도는 변동이 없으나, 사회적 요구도 척도는 높음에서 낮음으로 변경이 필요하다고 논의됐으며, 이에 따른 본인부담률 조정이 필요하다고 판단하였다. 이에, 이번 건정심에서는 적합성평가 결과를 바탕으로 본인부담률 조정(80%→90%)을 결정하였다. 

  2024년 3월부터 간호ㆍ간병 통합서비스 제도 전반을 개선하여 서비스를 확대ㆍ강화한다. 중증 수술환자, 치매, 섬망 환자 등 중증도와 간병 요구도가 높은 환자들을 위한 중증 환자 전담 병실을 도입하고, 간병 기능 강화를 위해 간호조무사 배치를 최대 3.3배 확대한다. 

 현재 4개 병동까지 서비스를 제공할 수 있던 상급종합병원은 비수도권 소재 병원(23개)부터 2026년에 전면 참여를 허용하고, 수도권 소재 병원(22개)은 6개 병동까지 참여를 허용한다. 이를 통해 국민들이 급성기 병원 입원 시 간병 부담이 줄어드는 것을 실질적으로 체감하고 질 높은 입원서비스를 누릴 수 있을 것으로 기대된다.

 2024년 1월부터 상급종합병원의 중증, 희귀난치 질환 등 본연의 기능을 강화하고, 지역의료기관의 협력체계 구축을 통한 동반 성장을 지원하기 위해「중증진료체계 강화 시범사업」이 본격 시작된다. 

 선정된 병원들은 중증, 고난도 의료분야에 역량을 집중하기 위해 필요한 인력, 시설 등을 확충하고, 중증도에 따라 환자를 가까운 지역 의료기관으로 의뢰, 회송할 수 있도록 진료정보 교류, 신속진료시스템 등 협력체계를 구축하게 된다. 

 이번 시범사업을 통해 중증 환자들이 필요한 때 적시에 진료받으며,  경증 환자들은 가까운 곳에서도 안심하고 진료받으면서 상급종합병원의 전문적인 의료서비스를 이용할 수 있는 기반이 마련될 것으로 기대된다. 

< 상세본 > 

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

<약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)(상한금액(기준요건) 2차 재평가 결과)>

□ 약제 상한금액(기준요건) 2차(주사제 등 무균제제 중심) 재평가 결과 기준요건을 미충족한 1,096개 의약품의 상한금액을 인하한다. 

 ○ 보건복지부는 이번 건정심에서 기등재 의약품의 상한금액(기준요건) 2차 재평가 결과에 따라 3월 1일부터 6,752개 품목 중 5,656개 품목은 상한금액 유지, 1,096개 품목은 상한금액을 인하한다. 

 ○ 이는 2018년 발사르탄 성분 의약품의 불순물 검출 사태를 계기로 제네릭 의약품 약가제도가 개편*됨(’20.7)에 따라,

  - 그 후속조치로써, 제도 개편 이전에 등재된 의약품에 대해 개편된 제도와 동일한 기준을 적용하여 의약품의 상한금액을 재평가한 결과이다.

   * 제약사의 개발 및 품질관리 노력에 따라 제네릭 등 의약품의 약가 보상체계가 다르게 적용되도록, 기준요건(① 자체 생물학적동등성 시험 등 수행, ② 제조방법 등 세부내용이 식약처에 등록된 원료의약품 사용) 충족 여부 및 동일제제 수에 따른 약가 차등제 도입

   ※ 정제, 캡슐제 등 내용 고형제는 재평가(1차) 기실시 (미충족 약제 약가인하 ’23.9.5.)

 ○ 상한금액 인하 대상 의약품 목록은 건강보험심사평가원 홈페이지에 게시하며(1.26.),

  - 이로 인한 약국 등 요양기관의 혼란을 방지하기 위하여 약가 인하 시행일은 3월 1일로 하여 반품 등의 준비기간을 확보할 수 있도록 하였다.

 ○ 보건복지부는 “이번 재평가를 통해 제네릭 의약품의 품질을 제고하고, 절감된 재정은 필수 약제 적정 보상 등에 활용할 예정이며, 약제비 지출 효율화를 지속적으로 추진하여 건강보험 재정의 지속가능성을 높이고자 한다”라고 밝혔다.

<선별급여 적합성 평가에 따른 슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨 본인부담률 변경(안)>

□ 선별급여는 치료효과성 또는 비용효과성 등이 불확실한 경우 본인부담률을 높여 급여화하는 제도로, 선별급여 항목은 주기적으로 적합성 평가*를 받게 된다.

    * 국민건강보험법 제41조의4 및 같은 법 시행령 제18조의4

 ○ 적합성 평가는 일차적으로 적합성평가위원회 논의*를 거치며, 본인부담률, 치료재료 상한금액 등의 변경이 필요한 경우 전문평가위원회 평가를 거쳐 건정심에서 최종 결정한다.

     * (선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준 제3조) 의학적 타당성, 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성, 사회적 요구도를 평가하여 결정

□ 슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨은 무릎관절염* 환자의 무릎관절에 주입하여 기계적 마찰과 통증을 줄일 수 있을 것으로 기대되어,

     * 방사선학적으로 중등도 이하(Kellgren-Lawrence Grade I, II, III) 슬관절 골관절염

 ○ 2019년 신의료기술평가1.14를 거쳐 선별급여’20.3.1. 본인부담률 80%로 등재된 항목이다.

<참고: 신의료기술평가 주요 결과 요약>

(사용 대상) 전체 관절염 환자를 대상으로 신청되었으나, 관절 부위에 따라 유효성이 달라질 개연성, 슬관절 외 부위에 동 기술 적용 문헌 확인되지 않은 점 고려, 슬관절로 제한 권고

(사용 횟수) 문헌상 1주 간격 3~5회 주입하여 최대 6개월 추적관찰을 시행하거나, 방문, 1, 3, 6개월 투여 결과만 보고한 점을 고려하여 6개월 내 3~5회 투여 적절

 ○ 2021년에는 등재 당시 예상 대비 사용량이 급증한 점, 필수급여 항목과 비교하여 환자의 비용 부담이 높은 점 등을 고려하여, 적합성평가위원회’21.7.29에서 평가주기 조정(5년→3년)을 결정했던 바 있다.

□ 이번 적합성평가 과정에서는 신의료기술평가 당시와 비교하여 치료효과 개선 등에 대한 임상 근거 축적이 충분하지 않은 상황으로, 치료효과성 등의 척도는 변동이 없으나,

 ○ 사회적 요구도 척도는 높음에서 낮음*으로 변경이 필요하다고 판단하였고, 이에 따른 본인부담률 조정을 논의하였다.

     * 고령화로 퇴행성관절염의 보존적 치료에 대한 수요가 증가 중인 것은 사실이나, 치료효과가 명확하지 않은 해당 항목에 대한 사회적 요구도가 높다고 판단할 수 없음

 ○ 이번 건정심에서는 적합성 평가를 바탕으로 해당 항목에 대한 본인부담률을 80%에서 90%로 상향 조정하는 것으로 결정하였다.

□ 보건복지부는 이에 대해 “슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨에 대한 임상근거 등이 아직 축적되지 않은 점에 대한 논의와 보완 방법에 대한 의견제시 등이 있었고, 이를 바탕으로 본인부담률 조정 결정이 있었다. 향후 건강보험 재정 지속가능성에 기여할 수 있을 것으로 기대한다”라고 밝히며, “환자 안전 관련 사항 등 이번 건정심 논의 과정에서 제기된 내용을 반영하여 급여기준 개정을 추진할 것”이라고 전했다.

< 간호ㆍ간병 통합서비스 제도개선방안 >

□ 간호ㆍ간병 통합서비스는 환자가 일반병원(급성기 병원)을 입원했을 때 보호자가 상주하거나 사적 간병인을 고용하지 않고 간호사ㆍ간호조무사ㆍ요양보호사 등이 간병을 포함한 입원서비스를 제공받는 제도이다.

 ○ 2015년에 의료법에 도입한 이후 참여 의료기관과 이용 환자가 지속적으로 확대되었다.

     * 대상 의료기관의 약 43.6%(656개 병원), 병상의 28.9%(70,363 병상) 참여, 연인원 200만 명 이용(‘22)

□ 그러나, 중증환자가 서비스에서 배제되고, 식사와 위생 보조 등의 간병 기능이 미흡하며 대형병원 참여 제한*으로 체감도가 부족하다는 지적이 있었다.

     * 간호인력 쏠림 방지 등을 위해 상급종합병원은 참여 병동 수(4개) 제한

 ○ 2022년 12월 ‘간호ㆍ간병 통합서비스 제도발전 협의체’를 구성하여 7차례 회의를 개최하여 보건의료ㆍ환자단체, 현장 전문가 등과 개선방안을 논의하고,

   - 16차례의 현장 방문을 실시하여 수렴한 의견을 토대로 2015년 이후 최초로 종합적인 제도 개선방안을 마련하였다.

□ 제도 개선방안의 주요 내용은 다음과 같다.

 ○ 첫째, 중증 수술환자, 치매, 섬망 환자 등 중증 환자가 우선적으로 서비스를 이용할 수 있게 된다.

   - 병원이 의료기관 전체 병상 중 일부 병상만 간호ㆍ간병 통합서비스를 제공하면서 중증 환자(일반 병상에 입원)와 경증 환자(통합 병상에 입원)를 선별하는 관행을 구조적으로 차단하기 위하여, 2025년 1월부터 의료기관 전체 병상 단위로 서비스를 제공하도록 개선한다.

   - ‘중증환자 전담 병실’을 도입한다. 의료기관 전체에서 간호ㆍ간병 통합서비스를 운영하고 있는 의료기관을 대상으로 올해 7월부터 운영할 예정이다.

   - 재활 환자가 재활에 필요한 기간 동안 입원하여 간호ㆍ간병서비스와 재활서비스를 받을 수 있도록 재활의료기관의 경우 일반병동과 동일하게 입원료 체감제*를 올해 7월부터 적용한다.

     * 뇌·척수 질환 : 180일 이후, 고관절 : 30일 이후, 하지절단 : 60일 이후 입원료 차감

 ○ 간호ㆍ간병 통합서비스에 입원한 환자의 경우 식사, 배설, 위생 등의 간병서비스를 보다 많이 이용할 수 있게 된다.

   - 간호조무사 1명이 환자 40명을 담당하는 것에서 최소 환자 12명을 담당하는 것으로 간호조무사 인력 배치 수준을 약 3.3배 확대하는 것으로 올해 7월부터 변경한다.

 ○ 둘째, 간호인력의 근무여건을 개선한다.

   - ▲환자 중증도ㆍ간호필요도와 연계하여 간호사 배치를 확대하고,▲교육전담간호사 배치 지원을 강화한다.

 ○ 셋째, 성과평가와 연동하여 참여병원과 병동을 늘린다.

   - 간호ㆍ간병 통합서비스 성과평가 인센티브 지표 중 병상 참여율 비중을 확대(30%→35%)하여 보다 많은 환자가 종합병원(’23.10월 39.5%)에서 간호ㆍ간병 통합서비스를 누릴 수 있도록 한다.

   - 현재 상급종합병원은 간호인력ㆍ환자 쏠림 등을 고려하여 현재 4개 병동만 참여할 수 있도록 제한하고 있는 것을 2026년부터는 비수도권 소재 상급종합병원(23개)은 제한 없이 참여 가능하도록 확대하며,

   - 수도권에 소재한 상급종합병원(22개)은 참여 가능 병동을 2개 추가한다.(최대 6개 병동 참여 가능)

□ 이번 건정심 결정 사항은「간호간병통합서비스 사업 지침」 개정, 관련 전산시스템 정비 등을 거쳐 2024년 3월부터 순차적으로 관련 과제를 차질 없이 추진할 예정이다. 

□ 보건복지부는 “앞으로 국민들이 급성기 병원 입원 시 간병 부담은 감소하면서 질 높은 입원서비스를 누릴 수 있을 것으로 기대된다”라고 밝혔다.

 ○ 연 이용환자가 2022년 200만 명에서 2027년 400만 명으로 약 2배 늘어날 것으로 기대되고,

 ○ 국민의 사적 간병부담(사회적 비용)이 총 10조 6,877억 원(’24~’27) 경감될 수 있을 것으로 추정된다.

<사례>

ㆍ겨울철 빙판길에서 넘어져 정강뼈 골절로 지방의 A 종합병원 간호ㆍ간병통합서비스 병동에 6일간 입원한 67세 여성 하씨의 경우 일반 병동에 비해 의료비가 약 57만 원 경감됨

ㆍ갑작스러운 ‘급성 담낭염’으로 지방의 B 상급종합병원 간호ㆍ간병통합서비스 병동에 4일간 입원한 58세 남성 허씨의 경우 일반 병동에 비해 의료비가 약 37만 원 경감됨

 ○ 또한, “작년 말 발표한 「국민 간병비 부담 경감방안」을 착실히 이행하여 국민들의 간병비 부담을 완화할 계획이다”라고 말하였다.

< 중증 진료체계 강화 시범사업 추진 계획 >

□ 올해 1월부터 필수의료 전달체계를 회복하여 중증 환자들이 필요한 때 적시 진료를 받을 수 있도록 상급종합병원 3개소 대상 ‘중증진료체계 강화 시범사업’을 새롭게 도입한다.

 ○ 이번 시범사업은 상급종합병원이 중증도가 낮은 환자는 지역으로 회송하고 중증, 고난도 환자에 대해 적시에, 더 높은 질의 서비스를 제공하며 지역 의료기관과 협력을 강화할수록 성과평가를 통해 기관 단위로 인센티브를 지원하는 사업이다.

 ○ 선정된 병원들은 적시에 중증 환자에 대해 보다 질 높은 진료서비스를 제공하기 위해 필요한 인력, 시설, 장비 등을 확충하며,

 ○ 지역으로 회송된 환자들이 지역 의료기관을 안심하고 이용할 수 있도록 지역 의료기관과의 진료 정보 교류, 임상지원 등 진료협력체계 구축과 함께 회송된 환자들이 상급종합병원 진료가 필요한 경우 신속하게 진료를 받을 수 있는 시스템도 단계적으로 마련할 예정이다.

< 기관별 주요 사업 내용 > : 첨부파일 참고

    * (전국형) 전국 단위 네트워크 구성,  (지역형) 지역 단위 네트워크 구성

□ 보건복지부는“이번 시범사업은 기관 단위 성과보상 방식이라는 새로운 시도를 통해 개별행위 기반의 보상방식으로는 어려웠던 종별 의료기관 간의 동반성장을 유도하고 궁극적으로는 중증 진료역량 강화, 환자 건강결과 향상 등 의료 질을 제고한다는 데 의의가 있다”라고 말하며, 

 ○ “국민들이 필요한 때 상급종합병원의 질 높고 전문적인 의료서비스를 이용하고 경증환자는 가까운 병원에서도 안심하고 진료받을 수 있는 기반이 마련될 것으로 기대한다”라고 밝혔다. 

 <붙임> 1. 간호 간병통합서비스 제도개선방안 추진일정2. (별첨) 간호 간병통합서비스 개선방안 인포그래픽