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☞ 담당부서 : 보험관리과 (503-7572.3) ● 질병군(DRG)별 포괄수가제 3차 시범사업 실시 ● <주요내용 요약> ♠ 99년 2월1일부터 질병군별 포괄수가제 3차 시범사업 실시 - 병·의원에서 출산하거나 치질, 탈장수술 등을 받을 경우 미리 정해진 정액진료비만 부담하는 제도 - 9개 질병군, 360개 병·의원으로 확대 실시 ♤ 비용열외군 DRG환자 추가진료비 보상제도 도입 ♠ 행위별 수가제보다 환자·병원 모두에게 유리 < 세부내용 > ■ 질병군(DRG, Diagnosis Related Group)별 포괄수가제 ▷ DRG란 1960년대 말부터 미국 예일대학에서 10년간에 걸쳐 개발한 입원환자 분류체계로서 입원환자들이 주진단명 및 기타진단명, 수술 명, 연령, 성별, 진료결과 등에 따라 진료내용이 유사한 질병군으로 분류되는데, 이때의 하나의 질병군을 의미한다. ▷ 종래의 행위별 수가제도는 투약, 처치 및 수술, 검사 등 의료행위 항목에 따라 진료비를 합산하여 진료비를 결정하는 제도인 반면에 포괄수가제란 질병군별 중증도에 따라 이미 정해진 정액진료비를 의료행위 항목별로 따지지 않고 일괄하여 요양기관에 계산하는 새 로운 진료비 결정방식이다. ■ 99년 2월1일부터 질병군(DRG)별 포괄수가제 3차 시범사업 실시 ▷ 현재 132개 병·의원에서 5개 질병군별로 실시중인 포괄수가제 (DRG)시범사업은 '99년 2월1일부터는 9개 질병군에 대해 전국에 소재한 427개 병·의원으로 확대 실시하게 된다. ▷ 현재 포괄수가제 시범사업은 '97년 2월1일부터 정상분만, 제왕절개분 만, 편도선수술, 맹장염수술, 백내장수술의 5개 질병군에 대해 실시 하고 있으며, 3차 사업에서는 항문수술(치질수술), 탈장수술, 자궁 및 자궁부속기수술, 단순폐렴 및 늑막염의 4개 질병군이 추가된다. ▷ 따라서 앞으로 포괄수가제 병·의원에서 9개 질병군에 해당되어 입 원진료를 받을 경우에는 행위별수가로 진료비를 부담하지 않고 DRG수가에 의해 미리 정해진 질병군별 진료비를 부담하게 되므로 진료비계산이 간편해져 환자자신이 부담해야 할 진료비를 쉽게 알 수 있게 되어 진료비내역에 관한 병원과의 분쟁 발생이 없어지게 된다. ▷ 예를 들면, 포괄수가제 병·의원에서 3차 사업에 추가된 질병군인 단순폐렴(소아, 합병증등 기타치료 없는 경우)으로 의원에서 입원 진료를 받을 경우 DRG진료비 445,100원의 약20%인 89,020원을, 3차 기관은 DRG진료비 519,600원중에서 103,920원을 부담하게 되며, 치 질수술(합병증등 기타 치료 없는 경우)은 의원의 경우 DRG진료비 675,700원중에서 135,140원을, 3차기관은 DRG진료비 723,900원중에 서 144,780원을 환자가 부담하게 된다. 그러나 DRG수가에는 지정진료료, 식대, 상급병실 차액, MRI, 초음 파진단에 소요되는 비용은 포함하지 않으므로 종래의 행위별 수가제 도와 같이 환자가 전액 본인부담하여야 한다. ▷ 포괄수가제가 적용되는 9개 질병군별 진료수가는 붙임과 같다. ■ 비용열외군 DRG환자 추가진료비 보상제도 도입 ▷ 한편 99년 3차사업부터는 진료비가 극히 높은 환자(비용열외군 DRG 환자)의 진료비는 소정 DRG 진료비이외에 추가로 진료비를 병·의원에 지급하는 제도를 도입하여 이러한 특이케이스 환자를 진료하게 되는 포괄수가제 병·의원이 입게될 재정적인 손실이 덜 어지게 된다. - 이는 DRG 입원환자 분류가 임상적으로 입원기간 증 필요로 하는 서비스양이 유사한 환자들을 동일한 그룹으로 통계학적으로 분류 하긴 하였으나, 일부 흔하지 않게 발생하는 복합상병을 가진 DRG환자의 경우 정해진 DRG진료비보다 많은 진료비가 발생된 사례가 있었음. ▷ 따라서 행위별 수가와의 진료비차이가 300만원을 넘는 DRG환자는 비용열외군 환자로 구분하여 차액진료비의 90%를 소정의 DRG수가 이외로 의료기관에 지급하게 된다. ■ 질병군별 포괄수가제도는 환자·병원 모두에게 유리한 제도 ▷ 97년부터 실시한 시범사업 결과 포괄수가제의 실시가 실질적인 보험 급여범위의 확대를 가져와 환자가 부담하는 진료비가 종래의 행위별 수가경우 보다 평균 26% 감소한 것으로 나타났다. - 2차 사업 평가결과에 의하면 DRG 급여범위내에서 행위별 수가와 비교할 때 환자 1인당 정상분만은 평균 40,392원, 제왕절개술은 평균 96,426원, 편도선수술은 평균 58,259원, 백내장수술은 평균 130,751원을 환자가 덜 부담하였음. ▷ 포괄수가제로 환자를 진료하는 병·의원 역시 진료비가 행위별 수가 계산시보다 평균 11% 높았고, 재원일수의 단축과 항생제 사용액의 감소, 검사횟수의 감소 등 의료서비스 제공량이 줄어들어 실질적으 론 환자 1인당 평균 73,000원의 진료수입이 증가되어 환자와 병원 모두에게 유리한 제도로 평가된 바 있다. ■ 질병군(DRG)별 포괄수가제도를 실시하는 배경 ▷ 불필요한 의료서비스를 최소화하여 과잉진료나 의약품의 오·남용을 방지하고, 재원기간을 단축시키며, 불필요한 검사 등을 줄일 수 있으 므로 의료자원의 최적배분과 의료비의 절감이 가능하게 된다. ▷ 산출물(질병치료)에 대한 가격이 이미 결정되어 있기 때문에 그 산 출물에 투입되는 비용을 최소화하여 이윤을 극대화하려는 적극적인 노력을 유인할 것이며, 의료기관은 가격과 원가간의 마진을 극대화시키고자 의료기관의 특화 및 전문화를 촉진하는 등 의료기관의 경영합리화를 기할 수 있다 . ▷ 질병단위별로 청구/심사하기 때문에 심사업무량이 줄어들어 인력과 시간의 낭비를 줄일 수 있으므로 보험관리비용의 절감이 가능하다. ▷ 진료비 심사시 삭감으로 표출되었던 의료기관의 불신과 불평이 줄어 들 것이므로 진료비심사기관과 의료기관간 갈등을 완화시킨다. ■ 향후 추진방안 ▷ 97년부터 3년간의 계획으로 실시하고 있는 포괄수가제 시범사업은 현 진료비지불방식인 행위별 수가제도와의 상호 비교 분석과정을 통하여 DRG 지불제도 도입의 타당성여부를 사전에 검증하고자 함 에 있으며, 3년간의 시범사업 운영결과를 종합적으로 평가하고 그 결과를 토대로 적용이 가능한 일부 질병군을 대상으로 2000년부터 는 동 제도를 전면 실시할 계획이다. (끝)