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“거동불편자 의료접근성 개선을 위한 왕진 활성화 추진”
- 보건복지부, 2019년 제21차 건강보험정책심의위원회 개최 (10.30) -

보건복지부(장관 박능후)는 10월 30일(수) 2019년 제21차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 김강립 차관)를 열어, △재택의료 활성화 추진계획, △중증질환 등 비급여의 급여화 추진, △약제급여 목록 및 급여상한 금액표 개정안, △정신질환자 지속치료 지원 시범사업 추진방안 등을 보고 받았다고 밝혔다.

각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 재택의료 활성화 추진계획 >

보건복지부는 재택의료와 관련한 국민건강보험법 및 시행규칙 개정*에 따른 후속조치로 재택의료 활성화 추진계획을 보고하였다.

* 국민건강보험법 방문요양급여 조항 신설 (‘18.12월), 국민건강보험법 시행규칙 방문요양급여 사유 마련 (’19.6월)

현재 국민건강보험은 의료기관 내에서의 입원과 외래 위주로 제도가 설계되어 환자가 의료기관 밖에서는 제대로 된 의료서비스를 이용하기 어려운 구조였다.

이에 보건복지부는 재택의료 지원제도를 체계화하여 노인, 중증환자 등 거동불편자의 의료접근성을 개선하고 국민의 다양한 의료적 수요에 대응하기 위해 「재택의료 활성화 추진계획」을 마련하였다.

지역사회 의원을 대상으로 「일차의료 왕진 수가 시범사업」을 추진하여 보행이 곤란하거나 불가능한 거동불편 환자에게 의사 왕진이 이루어질 수 있도록 시범 수가를 마련할 계획이다.

* (현재 왕진료) 의료기관내의 진료와 동일하게 진찰료만 산정 가능(약 1만5000~1만1000원) → (왕진료 시범수가) : 왕진 1회당 약 11만5000~8만 원 산정

** 환자는 왕진료 시범수가의 100분의 30(의원급 외래본인부담률) 부담

가정간호관리료를 상향 조정하여 집에 있는 환자에게 내실 있는 가정간호가 제공될 수 있도록 유도하고, 불필요한 남용을 방지하기 위해 적정 제공횟수와 수가 차등・감산 기준을 마련한다.

「환자 재택관리 수가 시범사업」을 추진하여 복막투석 환자 등 재가 환자를 주기적으로 점검(모니터링)하고, 안전한 자가관리를 위한 교육상담을 제공할 수 있도록 수가체계를 마련한다.

< 중증질환 등 비급여 건강보험 적용 >

건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 12월 1일부터 인지장애·암 질환, 여성건강 및 난임치료 등 중증질환분야 의료행위·치료재료 64개에 대하여 건강보험이 적용된다.

우선, 파킨슨병의 진단 및 치료를 위한 레보도파경구 투여 후 반응검사, 뇌혈관질환·뇌성마비·정신질환 등 인지장애를 진단하기 위한 신경인지검사(35종)에 대해 보험이 적용되어 환자들의 부담이 줄게 된다.

특히, 신경인지검사는 2017년 7월부터 치매진단에 필요한 검사를 급여화하였고, 이번에는 치매 이외에 남아있던 비급여 검사를 급여화하는 것이다.

이와 함께 난임 여성의 난소 기능을 확인하기 위한 항뮬러관호르몬 검사, 고주파 전류를 이용하여 자궁 내 출혈을 치료하는 재료 등 여성건강 및 난임치료 건강보험 적용 확대 등을 위한 여성질환 3개,

안구 내 종양에 방사선 동위원소를 이용하여 치료하는 의료행위 등 암 질환 2개, 피부상처 봉합 등을 위한 치료재료(소모품) 23개 항목에 건강보험을 적용한다.

이러한 보험 적용 확대에 따라 약 310억 원의 비급여 부담이 해소될 전망이며, 개별적으로는 기존에 환자가 전액 부담하던 검사비 및 소모품 비용이 2/3 ~ 1/10 이하로 줄어들게 된다.

예를 들어, 약물반응을 통해 파킨슨병을 진단하는 레보도파경구 투여 후 반응검사의 경우 비급여로 7만5000원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 7,000원(상급종합병원 입원기준) 비용만 부담하면 된다.

뇌혈관질환, 뇌성마비, 정신질환 등에 기억력, 주의력 등 인지기능을 평가하는 신경인지검사에 건강보험을 적용하고, 기존에 비급여 3만 원~25만 원 검사비 부담이 1만4000원~14만 원(상급종합병원 외래기준)으로 줄어들게 된다.

난임 여성의 난소 기능을 확인하기 위한 항뮬러관호르몬 검사는 비급여로 6만8000원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 1만5000원(의원 외래기준) 비용만 부담하면 된다.

고주파 전류를 이용하여 자궁내 출혈을 치료하는 소모품도 비급여로 부담하던 110만 원 비용이 건강보험 적용으로 12만 원(상급종합병원 입원기준)으로 줄어들게 된다.

뇌종양 감별 등에 필요한 유리알파소체 뇌하수체 당단백호르몬 검사는 비급여로 6만 원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 2만3000원(상급종합병원 외래기준) 비용만 부담하게 된다.

이러한 보험 적용을 통해 환자들의 의료비 부담이 줄어드는 효과와 함께

뇌전증, 파킨슨, 안구종양 등 중증 환자들의 정확한 진단과 치료결과 향상에 도움이 되고

여성 건강 및 태아 안전, 난임치료 건강보험 적용 확대 등을 통해 더욱 효과적인 여성 건강 관리가 이뤄질 것으로 기대된다.

< 신약 등재 >

국민건강보험공단과 협상이 이뤄진 재발성 난소암 치료제인 ‘제줄라캡슐(한국다케다제약(주))’, 만성신장질환 환자의 혈청 인(원소기호 P) 조절에 사용하는 ‘벨포로츄어블정((주)프레제니우스메디컬코리아)’, 불면증 치료제인 ‘조피스타정((주)휴온스)’의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하였다.

이번 의결로 재발성 난소암 치료제 등의 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

보건복지부 곽명섭 보험약제과장은 “「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」 고시를 개정(10.31.)하여 11월 1일 이후*부터 제줄라캡슐, 벨포로츄어블정, 조피스타정의 건강보험 신규적용이 가능하도록 할 계획”이라고 밝혔다.

* 조피스타정 : ’19.11.1일, 제줄라캡슐 : ’19.12.1일, 벨포로츄어블정 : ’20.1.1일(제약사에서 밝힌 각 의약품별 실제 공급 가능시점 고려)

< 정신질환자 지속치료 지원 시범사업 추진 >

정신응급 환자 발생 시 초기 집중치료부터 지속치료 지원까지 충분한 의료서비스를 제공받을 수 있도록 정신질환자 지속치료 지원 건강보험 시범사업을 추진한다.

자·타해 위험이 있는 정신응급환자를 24시간 진료할 수 있는 정신응급의료기관*을 지정하고,

의료자원과 서비스 투입량이 많은 급성기 진료 특성을 반영한 시범수가를 적용할 예정이다.

* 응급실이 설치되어 있거나 신체질환에 대한 응급처치가 가능한 병원급 이상 의료기관 중에서 일정 시설·인력 기준에 부합한 의료기관

퇴원 후 치료 중단과 재입원 방지를 위해 병원기반 사례관리 시범사업도 시행한다.

정신질환자가 퇴원 후에도 의사, 간호사, 사회복지사, 임상심리사 등으로 구성된 다학제 팀이 일정 기간 방문상담 등을 실시하고, 정신건강복지센터와 연계하여 사례관리, 복지서비스를 제공한다.

아울러, 낮 병동 관리료 시범사업을 통해 정신질환자가 입원하지 않고도 낮 병동에서 적절한 수준의 치료·재활 서비스를 받을 수 있도록 한다.

이번 시범사업은 11월 중 시범사업 실시기관 공모를 시작으로 2020년부터 3년간 시행할 예정이다.

< 산정특례 대상 희귀질환 확대 >

산정특례* 대상 희귀질환으로 91개 질환이 추가된다.

* 진료비 부담이 높은 희귀 및 중중난치질환 등 환자의 본인부담률을 경감해주는 제도

보건복지부는 희귀질환에 대한 체계적 관리와 지원을 위해「희귀질환관리법」에 따라 국가관리대상 희귀질환을 지정·공고*하고 있으며, 2019년 10월 91개 질환을 추가로 지정하였다.

* 유병인구가 2만 명 이하이거나 진단이 어려워 유병인구를 알 수 없는 질환을 희귀질환관리위원회의 심의를 거쳐 지정·공고(’18.9월 926개 희귀질환 공고)

이에 따라, 신규로 선정된 희귀질환에 산정특례를 적용*하여 과중한 의료비 부담 완화**를 추진한다.

* 국민건강보험공단에서 공지하는 등록기준을 만족하는 경우 적용 가능

** 본인부담률: (적용 전) 입원 20%, 외래 30%~60% → (적용 후) 입원·외래 10%

이번 확대로 산정특례를 적용받는 희귀질환은 926개에서 1,017개로 늘어나고, 성인발병 스틸병* 등 해당 질환 환자 약 4,700명이 혜택을 볼 것으로 기대된다.

* 원인이 불분명하고 고열, 피부발진, 관절통 등 증상을 보이는 염증성 질환

산정특례 대상 희귀질환 확대는「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」고시를 개정한 후 2020년 1월부터 시행할 계획이다.

보건복지부 김강립 차관(건강보험정책심의위원장)은 “이번 심의를 통해 높은 의료비가 부담스러워 적절한 검사·처치 등이 어려웠던 환자들이 건강보험 혜택을 받을 것으로 기대한다.”고 전했다.

또한 “앞으로도, 국민 의료비 부담을 경감하는 건강보험 보장성 강화대책을 안정적으로 추진하여 국민의 병원비 부담을 지속적으로 경감해나가겠다“고 밝혔다.

<붙임>

1. 「일차의료 왕진 수가 시범사업」개요
2. 산정특례 대상 추가 희귀질환(91개)