소개
현장앨범
2020년 제22차 건강보험정책심의위원회 개최
- 행사일20/11/27
- 분류제2차관소개 현장앨범
2020년 제22차 건강보험정책심의위원회 개최 (11.27)
- 인공진피 및 일반처치용 치료재료의 건강보험 적용과 전립선암 치료술 필수급여 전환 (’21.1~7월, 시행일 상이)
- 입원환자 안전과 의료서비스 질 개선을 위한 「입원환자 전담전문의 관리료」신설 (‘21.1~)
- 진행성·전이성 비소세포폐암 치료제 ’비짐프로정 45밀리그램‘ 등 2개 약제 4개 품목에 대한 신규 건강보험 적용 및 결핵치료제 ‘서튜러정100밀리그램' 건강보험 사용범위 확대 적용 (’20.12)
- ‘제1차 국민건강보험종합계획’에 따른 2021년도 시행계획안에 대한 심의
- 산정특례 대상 희귀․중증난치질환 확대 및 중증화상 등록기준 개선 (‘21.1~)
보건복지부(장관 박능후)는 11월 27일(금) 2020년 제22차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 강도태 2차관)를 열어,
△비급여의 급여화 추진, △입원환자 전담전문의 관리료 신설, △신약 등재 및 급여기준 확대, △제1차 국민건강보험종합계획에 따른 2021년도 시행계획, △산정특례 대상 질환 확대 및 기준 개선에 대하여 보고 받았다고 밝혔다.
각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.
< 인공진피, 일반처치용 치료재료 등에 대한 비급여의 급여화 추진 >
건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 인공진피, 일반처치용 치료재료에 대하여 건강보험이 적용된다.
우선, 화상 및 창상* 환자에게 진피조직의 재건을 위해 사용되는 치료재료인 인공진피가 필수급여로 건강보험이 적용된다(‘21.4.1.).
* 창상(wound) : 정상적인 피부 구조가 파괴된 상태
- 중증화상환자가 인공진피(다빈도 사용 40㎠~80㎠미만 기준) 2개 사용하여 수술하는 경우 168만 원의 치료재료 비용부담이 발생하였으나, 건강보험 적용(산정특례 본인부담 5%)하여 3만5000원으로 비용부담이 줄어들게 된다.
* 산정특례 아닌 경우 동일 사례에서 본인부담 14만 원(입원환자 본인부담 20%)
- 또한, 기존 급여 치료재료인 인공피부 급여기준도 확대한다. 개수 제한을 없애고 적응증을 창상까지 확대하는 등의 조치를 통해 환자의 부담을 경감할 예정이다(’21.1월 중).
환자와 의료진에게 편의성이 개선된 일반처치용 치료재료에 대해 예비급여 80%로 건강보험이 적용된다(‘21.7.1.).
- (창상피복재) 출혈을 지혈하고 유착을 방지하기 위해 부비동, 비강에 삽입하는 흡수성 치료재료로 제거가 필요 없다는 장점이 있으며,
· 부비동수술 환자가 창상피복재(흡수성 nasal packing용) 치료재료 2개 사용하여 지혈하는 경우 18만 원의 비용부담이 발생하였으나 8만5000원(예비급여 80%)으로 비용부담이 경감된다.
- (혈관 중재적 시술 후 지혈용 치료재료) 중재적 시술 후 천자부위 지혈을 위해 기기 또는 밴드로 압박하거나 가공물질이 함유된 패드를 부착하여 사용하며,
· 뇌졸중으로 응급실 내원 후 뇌혈관조영술 시행하는 경우 동맥혈채혈(ABGA) 시행(밴드형1개), 뇌혈관조영술 대퇴동맥 천자 후 지혈재료 사용(패드형1개) 시 6만8000원 비용부담이 발생하였으나, 건강보험(예비급여 80%) 적용하여 2만1000원으로 비용부담이 줄어든다.
- (합성거즈 드레싱류)는 창상의 보호 및 삼출물 흡수 등을 목적으로 사용하는 치료재료로 상처 흡착면의 재질이 주로 합성섬유, 부직포, 화이버패드 등으로,
· 창상환자가 입원 중 합성거즈 드레싱(다빈도 사용 10㎠~40㎠ 미만 기준) 6개 사용하는 경우 2만 원 비용부담이 발생하였으나 건강보험 적용(예비급여 80%)하여 5,000원으로 비용 부담이 경감된다.
- (배액관 고정용판) 중심정맥관, 유치도뇨관 등을 안전하게 고정하고 피부 자극을 감소시키는데 사용하는 치료재료로,
· 중증질환자가 30일 입원하여 예시와 같이 카테터를 고정하는 경우 22만 원 비용을 부담해야 했으나 건강보험 적용(예비급여 50%)하여 2만 원으로 비용부담이 경감된다.
* 중증질환자, 희귀/중증난치질환자 등 산정특례 환자 대상 예비급여 50% 적용, 그 이외에는 예비급여 80%
<예시> 중증질환자 30일 입원
- 유치도뇨관(9일) : 일반 TYPE 3개
- 중심정맥관(9일) : LOCK TYPE 2개, 중심정맥관 고정용(CHG함유 필름) 2개
- 비위관(23일) : 비위관 고정용 7개
- 정맥내유치침(32개)·동맥도관(9일) : 말초혈관 고정용(필름형+고정장치) 33개 사용
전립선암에 Iodine-125 영구삽입술이 기존 예비급여 50%에서 필수급여로 전환된다(’21.1.1.).
이 시술은 전립선암에서 수술 대신 전립선조직에 저선량 방사성동위원소(Iodine-125)를 삽입하는 시술로, 기존에는 372~750만 원 비용 부담(본인부담 50%)이 발생하였으나, 필수급여 전환시 37~75만 원(암환자 산정특례, 본인부담 5%)으로 비용부담이 절감된다.
< 전립선암에 Iodine-125 영구삽입술 필수급여 전환 >
항목 | 사용목적 | 급여 여부 | 보험적용 가격 | 환자본인부담 |
---|---|---|---|---|
전립선암에 Iodine-125 영구삽입술 (의료행위) | 전립선암 수술 대신 전립선조직에 저선량 방사성동위원소(Iodine-125)를 삽입하는 시술 | 필수 | 440만 원 (계획+시술) | 22만 원 |
전립선암 IODINE-125 영구삽입술용 SOURCE (치료재료) | 필수 | 303~1,060만 원 *1인당 40~140개 사용 | 15~53만 원 |
* 보험적용가격, 환자본인부담 : 상급종합병원 입원 기준(암환자 산정특례)
< 입원환자 전담전문의 관리료 신설 >
입원환자 안전과 의료서비스 질을 제고하기 위해 「입원환자 전담전문의 관리료」를 신설한다.
「입원환자 전담전문의 시범사업」은 2016년 9월부터 시행되었으며, 2020년 5월 기준 249명의 입원환자 전담전문의가 약 4,000병상의 환자를 관리하고 있다.
시범사업의 효과 분석 결과, △의사와의 만남 증가 △설명충실도 향상 △처치 전문성 제고 등 환자들의 긍정적인 평가를 받았으며, 의료인력 또한 △업무량 경감 △협업 강화 등 해당 사업에 대한 높은 만족감을 표시했다.
- 아울러, 응급실 평균 대기기간이 감소하고 병원 재원일수가 짧아졌으며 입원전담전문의 병동 환자의 병원 관련 위해*도 유의미하게 개선된 것으로 평가되었다.
* 합병증, 폐렴, 욕창, 요로감염, 낙상, 골절, 병원관련 감염 등
이러한 점을 종합 반영하여, 그간 시범사업이던 입원전담전문의 제도를 본사업으로 전환하기로 결정하였으며,
입원환자에게 제공되는 의료서비스 질을 제고하고 서비스를 강화하는 방향으로「입원환자 전담전문의 관리료」신설안을 검토하였고,
- 이에 따라 의사 배치 수준에 따라 수가모형을 구분하고 환자당 의사 수를 제한하는 인력기준을 마련하였다.
- (수가모형) 입원전담전문의의 입원실 의사 배치 수준(주5일형(주간), 주7일형(주간), 주7일형(24시간))에 따라 수가모형 구분
- (인력기준) 입원전담전문의 당 환자 수가 최대 25명*을 초과하지 않도록 기준을 마련하여 입원 진료 질 향상 유도
* 환자 수 상한 : ➊ 주5일형(주간) : 25명 ➋ 주7일형(주간) : 17명 ➌ 주7일형(24시간) : 10명
【 입원환자 전담전문의 관리료 】
구분 | 수가 모형 | 운영 비율1) | 정규수가 | ||
---|---|---|---|---|---|
상대가치점수 | 금액 | ||||
입원환자 전담전문의 관리료 | 1형 | 주5일형(주간) | 25:1 이하 | 206.66점 | (15,750원) |
2형 | 주7일형(주간) | 17:1 이하 | 306.98점 | (23,390원) | |
3형 | 주7일형(24시간) | 10:1 이하 | 590.45점 | (44,990원) |
1) 운영 비율 = 전체 환자 수 / 입원전담전문의 수
보건복지부는 입원환자 전담전문의 시범사업이 정규사업으로 전환됨에 따라 입원환자 전담전문의 제도가 더욱 활성화 될 것이라 예상하며,
이를 통해 중증환자에게 더욱 안전하고 적정한 의료서비스가 제공되는 한편, 의료인력의 근로 여건 개선과 업무 만족도 제고가 수반될 것이라 기대한다고 밝혔다.
< 신약 등재 및 사용범위 확대 >
의약품의 건강보험 신규 적용을 위해 2개 의약품(4개 품목)의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하였다.
① 이베니티주프리필드시린지(1개 품목) : 폐경 후 여성 골다공증 치료제
② 비짐프로정15,30,45밀리그램(3개 품목) : 진행성·전이성 비소세포폐암 치료제
2개 의약품은 임상적 유용성, 비용효과성, 관련학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 심사평가원의 약제급여평가위원회 평가(약가 협상 생략기준 금액 이하), 건강보험공단과 협상(예상청구액)을 거쳐 상한금액(또는 예상청구액)이 결정되었다.
제품명(성분명) | 제약사명 | 상한금액 |
---|---|---|
이베니티주프리필드시린지 (romosozumab) | 암젠코리아(유) | 12만3700원/관 |
비짐프로정15,30,45밀리그램 (dacomitinib) | 한국화이자제약(주) | 1만6052원/정(15mg) 2만4684원/정(30mg) 3만2105원/정(45mg) |
이번 의결로 신규 약제에 대해 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.
[ 환자부담 완화 사례]
이베니티주프리필드시린지
- 비급여 시 연간 투약비용 약 297만 원
→ 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 89만 원(본인부담 30% 적용) 수준으로 경감
비짐프로정15,30,45밀리그램
- 비급여 시 연간 투약비용 약 1,170만 원
→ 건강보험 적용 시 연간 환자부담 약 58만 원(암상병으로 본인부담 5% 적용) 수준으로 경감(주 함량인 45mg 기준)
한편, 2017년 5월부터 허가사항 범위 내에서 투여 시 건강보험이 적용되고 있는 다제내성 결핵* 치료제 ‘서튜러정100밀리그램(한국얀센(주))’의 건강보험 사용범위 확대** 및 상한금액에 대해서도 의결하였다.
* 이소니아지드와 리팜핀 두 가지의 항결핵제에 내성이 있는 결핵균에 의해 발생한 결핵
** 리팜핀 내성/다제내성 결핵 환자에게 개정된 WHO 다제내성 결핵 치료 지침(2019.3) 반영
제품명(성분명) | 제약사명 | 상한금액 |
---|---|---|
서튜러정100밀리그램 (bedaquilline fumarate) | 한국얀센(주) | 14만5676원/정 |
보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 12월 1일부터 건강보험 신규 및 확대 적용이 가능할 수 있도록 할 계획“이라고 밝혔다.
< 제1차 국민건강보험종합계획에 따른 2021년도 시행계획(안) 심의 >
이번 회의에서는 ‘제1차 건강보험종합계획(‘19~‘23)’ 2021년도 시행계획안에 대한 심의도 진행하였다.
2021년도 시행계획은 제1차 종합계획에 따른 3차년도 시행계획으로서
- ▲평생건강을 뒷받침하는 보장성 강화 ▲의료 질과 환자 중심의 보상 강화 ▲건강보험의 지속가능성 제고 ▲건강보험의 신뢰 확보 및 미래 대비 강화 등 4대 추진방향, 총 46개의 세부과제로 구성되어 과제별 ’21년도 추진계획이 담겨있다.
시행계획(안)은 2019년도 시행계획 추진에 대해 실시한 전문기관의 평가 결과를 반영하여 당초 추진목표 달성을 위한 관련 계획을 보완하여 수립되었다.
세부 주요추진과제는 다음과 같다.
< 방향1. 평생건강을 뒷받침하는 보장성 강화 >
내년에는 척추 자기공명영상장치(MRI), 심장 초음파, 신경계질환 분야에 대한 비급여 항목에 대한 급여화와 정신질환 분야에 대한 급여기준 확대가 추진될 예정이다.
- 특히 급여화시 불필요한 오남용이 발생하지 않도록 하기 위한 통제장치를 마련하면서 추진한다는 방침이다.
질병·부상 등으로 과도한 의료비 발생 가구를 지원하는 재난적 의료비 지원사업의 지원비율 개선, 의료비기준 인하, 지원기준 단순화 등 제도개선으로 제도 접근성 및 저소득층 지원을 강화한다.
아울러 장애인, 어린이 등 미충족 의료수요를 충족하고 의료비 부담경감을 위한 사업도 지속적으로 추진된다.
- 장애인 건강주치의 제공서비스 확대, 장애아동에 특화된 재활 치료·건강관리 모형(모델) 시행 등 예방중심 건강관리 기능을 강화하고, 어린이 공공 전문진료센터 수가 개선, 중증소아 재택 의료 시범사업 개선방안도 검토할 계획이다.
< 방향2. 의료 질과 환자 중심의 보상 강화 >
국가 의료 질 수준과 환자안전 향상을 위한 노력도 지속된다.
필수의료 및 환자안전 영역을 중심으로 적정수가 보상을 강화하고 의료 기반(인프라) 유지 및 확충을 지원하기 위해,
- 응급실 안전관리 전담인력 배치, 입원실·중환자실 전문인력 확충, 간호사 근로 여건 개선 수가 시범사업 등 필수 의료인력 고용을 위한 보상을 확대하고,
- 중증외상환자 처치 수가 및 응급의료 수가 개선, 결핵환자 통합관리 수가 마련 등 의료의 공공성 지원도 강화해 나갈 방침이다.
국가단위 통합 평가체계 구축을 위한 평가제도 간 조정·연계를 강화하고, 평가지표 정비 및 신규 지표 도입·활용 등을 심의하기 위해 공급자·소비자·전문가 등이 참여하는 ‘지표관리위원회(가칭)’를 구성·운영체계를 마련(’21.하)한다.
< 방향3. 건강보험의 지속가능성 제고 >
적정한 의료공급과 합리적 의료이용을 위해 필요한 비급여 영역에 대한 관리를 강화한다.
- 전체 의료기관에 대해 비급여 진료비용 공개를 의무화하고, 비급여 진료 전에 의료진이 환자에게 충분한 설명을 하도록 고지제도를 개선하여 시행(’21.1월~)할 계획이다.
- 이와 함께 비급여 분류체계 표준화 등 비급여 관리 과제를 추진한다.
건강보험 제도의 지속가능성을 제고하기 위해 과다·이상 의료이용자 대상 맞춤형 상담, 교육 등 사례관리 시범사업을 실시하고
- 건강보험 재정 점검(모니터링) 및 분석, 이상경향 사전 예측 등 관리 체계를 강화하는 한편,
- 약제 급여 재평가 및 약제군(만성질환, 노인성 질환 등) 별 약가 수준의 해외 비교를 통한 정기적 조정방안을 검토해 나갈 계획이다.
< 방향4. 건강보험의 신뢰 확보 및 미래 대비 강화 >
보다 신뢰받고 공평한 건강보험제도 운영을 위한 노력도 지속한다.
- 지난 ’18년 시행된 보험료 부과체계 1단계 개편의 효과와 적정성을 평가하여 ’22년 시행 예정인 2단계 개편방안을 마련하고, 관련 전산시스템 정비, 하위법령 제·개정안 등 다음 단계 준비를 철저히 할 계획이다.
- 아울러, 소득수준 및 의료접근성 변화 등을 고려하여 현행 경감제도 개선방안을 마련하고 내·외국인 가입자 간 형평성을 제고하기 위한 조치들도 지난해에 이어 지속 추진한다.
’21년도 시행계획은 금일 건정심 심의 결과를 토대로 12월 중 계획을 확정하고 국회 보고할 계획이다.
< 별첨 > 제1차 국민건강보험종합계획 2021년 시행계획(안)
< 산정특례 대상 희귀·중증난치질환 확대 및 중증화상 등록기준 개선 >
건강보험 본인일부부담금 산정특례제도는 고비용이 발생하는 희귀·중증난치질환자의 의료비 부담을 낮추기 위해 환자 본인이 부담하는 비용을 낮춰주는 제도*이다.
* 본인부담률 입원 20%, 외래 30%∼60% → 산정특례시 입원·외래 0%∼10% 적용
희귀질환관리법 제2조*에 따른 국가관리대상 희귀질환 신규지정으로 건강보험 본인부담금 산정특례 대상 질환을 확대한다.
* (정의) 유병(有病)인구가 2만 명 이하이거나 진단이 어려워 유병인구를 알 수 없는 질환으로 보건복지부령으로 정한 절차와 기준에 따라 정한 질환
- 신규 지정된 원추각막, 무뇌수두증 등 68개* 희귀질환(1,014 → 1,078개)은 건강보험 본인부담금 산정특례(본인부담률 10%로 경감)를 적용할 예정이다.
* 희귀질환 1개, 극희귀질환(유병률 200명 이하) 53개, 기타염색체이상질환 14개
또한, 중증 상병코드가 분류되어 있지 않아 중증도를 파악할 수 없었던 중증 아토피성 피부염의 질병코드가(L20.85) 신설(‘20.7월) 및 시행(‘21.1월)에 따라 중증 아토피 피부염을 산정특례 적용하여 적정치료 보장과 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다
- 따라서, 올해 1월부터 건강보험 요양급여대상이 된 중증 아토피피부염 치료제인 ‘듀피젠트프리필드주(사노피-아벤티스코리아)’의 약제비 본인부담금이 의료기관 종별에 따라 연간 27회 투여시 약 5백만 원에서 1천2백만 원 비용 부담이 발생하였으나, 본인부담금 산정특례 적용으로 연간 약 2백만 원 비용만 부담하면 된다.
산정특례 대상 중증화상의 등록기준을 개선할 예정이다.
- 중증화상은 화상정도, 면적, 부위에 따라 4개 질병군으로 등록일로부터 1년간* 외래·입원 본인부담률 5%의 산정특례를 적용해 왔었다
* 진료 담당의사의 의학적 판단 하에 6개월 연장 가능
- 2도 이면서 체표면적 20%이상인 경우 (특정기호 V247)
- 3도 이면서 체표면적 10%이상인 경우 (특정기호 V248)
- 기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부화상은 2도 이상, 눈 및 각막 등 안구화상인 경우 (특정기호 V249)
- 흡입, 내부 장기 화상인 경우 (특정기호 V250)
- 하지만, 안면부 등(③ V249) 화상은 중증화상 산정특례 등록자의 96.1%, 진료건수 95.3%, 총 진료비의 71.9% 차지하고
< 2019년 중증화상 산정특례 현황 >
(단위 : 명, 백만원)
구분 | 등록자 (구성비) | 실수진자 | 진료건수 | 총진료비 (구성비) | 공단부담금 | 본인부담금 |
---|---|---|---|---|---|---|
소계 | 18,698 (100) | 22,177 | 181,312 | 64,300 (100) | 56,304 | 7,996 |
① 2도와 체표면적20% | 505 (2.7) | 948 | 5,067 | 11,428 (17.8) | 9,899 | 1,529 |
② 3도와 체표면적10% | 140 (0.7) | 339 | 2,558 | 5,754 (8.9) | 5,023 | 731 |
③ 안면부 등 | 17,981 (96.1) | 21,431 | 172,846 | 46,259 (71.9) | 40,609 | 5,650 |
④ 흡입, 내부장기 | 72 (0.4) | 137 | 841 | 860 (1.3) | 773 | 87 |
- 수진자 대부분(19,222명, 89.7%)이 화상이 자주 일어나는 수부, 족부의 화상으로 외래를 통하여 진료 받은 대상자로 중증화상으로 보기 어려운 부분이 있다.
< 2019년 안면부 등(V249) 입원·외래 현황 >
(단위 : 명, 건, 백만원)
구분 | 실수진자 | 입내원일수 | 총진료비 | 공단부담금 | 본인부담금 |
---|---|---|---|---|---|
계 | 21,431 | 289,516 | 46,258 | 40,610 | 5,648 |
입원 | 7,272 | 128,488 | 36,231 | 31,362 | 4,869 |
외래 | 19,222 | 144,055 | 9,770 | 9,003 | 767 |
약국 | 7,354 | 16,973 | 257 | 245 | 12 |
(사례 1) 이**(2세, 남)은 손 부위 2도 화상으로 ’18.3월∼’19.2월까지 중증화상 산정특례 등록기간 중 5회 화상진료를 하였으며, 총진료비 34만 원중 1만7천원 본인부담
- 또한, 중증화상 산정특례 적용 기간 1년 ~ 1년 6개월이 지난 후 화상으로 인한 수술이* 필요한 시기에 특례적용을 받지 못하는 경우도 있었다.
* 반흔구축성형술(운동의 제한이 있는 화상부위 시술), 식피술(피부이식) 등
- 이에 따라 중증이거나 의료비 부담이 높은 경우와 특례기간 만료 후 화상으로 인한 수술이 필요한 시기에 특례적용이 될 수 있도록 개선할 예정이다.
안면부, 수부, 족부 등(V249) 화상은 2도 이상이면 산정특례 등록 | ▶ | 안면부, 수부, 족부 등(V249) 화상은 3도 화상으로 입원하거나, 외래는 3도 화상 후유증으로 수상일로부터 3년 이내에 입원하여 수술이 필요한 경우 산정특례 등록 |
산정특례 종료일로부터 담당의사 의학적 판단하에 6개월 연장 | ▶ | 등록기간 종료일로부터 2년 이내에 수술*이 필요한 경우 ‘재등록’ 하여 수술개시일로부터 1년 적용 |
* 반흔구축성형술, 반흔구축성형술 및 식피술, 반흔구축성형술 및 국소피판술
건강보험 본인부담금 산정특례 제도를 통해 희귀·중증난치질환자의 의료비 부담을 경감하고,「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」고시를 개정하여 2021년 1월부터 시행될 예정이다.
<붙임>
- 산정특례 개요
- 희귀질환 지정 기준
- 산정특례 대상 추가 희귀질환 목록(68개)
별첨 1. 제1차 국민건강보험종합계획 2021년 시행계획안
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