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2021년 제12차 건강보험정책심의위원회 개최

  ▣ 균혈증 치료제 ‘펜토신주’ 등 6개 약제에 대한 신규 건강보험 적용 및 백혈병 치료제 ‘벤클렉스타정’ 급여 확대 (‘21.6~)
▣ 건강보험 가입자의 건강실천과 건강 결과에 따라 인센티브를 주는 ’건강생활실천지원금제‘ 시범사업 실시 (‘21.7~)

보건복지부(장관 권덕철)는 6월 4일(금) 2021년 제12차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 강도태 2차관)를 열어,

△약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정, △건강생활실천지원금제 시범사업 등에 대하여 보고 받았다고 밝혔다.

각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정 >

펜토신주 등 6개 의약품(11개 품목)의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하여, 건강보험이 신규로 적용된다 (‘21.6~).

① 펜토신주, 답토신주, 보령답토마이신주, 답토주 각 350, 500밀리그램(8개 품목) : 균혈증 치료제(항생제)

② 울토미리스주(1개 품목): 야간 혈색소뇨증 치료제

③ 프랄런트펜주 75, 150밀리그램(2개 품목): 고콜레스테롤혈증 및 이상지질혈증, 죽상경화성 심혈관계 질환 치료제

6개 의약품은 임상적 유용성, 비용효과성, 관련 학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 건강보험심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액 및 예상청구액이 결정되었다.

한편, ’20.4월부터 건강보험이 적용되고 있는 만성림프구성백혈병 치료제 ‘벤클렉스타정 10, 50, 100밀리그램(한국애브비(주))’는 건강보험 적용 범위가 확대된다 (‘21.6월~).

‘이전에 적어도 하나의 치료를 받은 만성 림프구성 백혈병 성인 환자에서 리툭시맙과의 병용 요법‘에 대해서도 보험 급여를 확대해 적용하기로 결정하였다.

이번 결정으로 신규 약제에 대해서는 건강보험 적용이, 기존 약제에 대해서는 보험 적용 범위 확대가 가능해져 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

[ 환자부담 완화 사례]

ㅇ 펜토신주 350, 500밀리그램 등 8품목
- 비급여 시 연간 투약비용 약 137만 원
→ 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 41만 원(본인부담 30% 적용) 수준으로 경감

ㅇ 울토미리스주
- 비급여 시 연간 투약비용 약 3억 5700만 원
→ 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 580만 원(환자 본인부담 상한제 적용) 수준으로 경감

ㅇ 프랄런트펜주 75, 150밀리그램
- 비급여 시 연간 투약비용 약 140만 원
→ 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 42만 원(본인부담 30% 적용) 수준으로 경감

보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 결정된 약제에 대해 6월 7일(월)부터 건강보험 신규 및 확대 적용할 계획“이라고 밝혔다.

< 건강인센티브제 시범사업 >

개인의 자가 건강관리 동기를 부여하기 위해 건강생활 실천과 결과에 따라 인센티브를 주는 ’건강생활실천지원금제‘ 시범사업을 추진한다.

이번 시범사업은 개인 스스로 건강관리를 통해 질병에 시달리는 기간보다 건강하게 사는 기간이 더 길어지고 개인의 ’건강자산‘을 지키고 관리하는 예방분야에 대한 건강투자 정책이다.

 ’건강생활실천지원금제‘ 시범사업은 전국 24개 지역에서 자발적 신청자를 대상으로 올해 7월부터 실시될 예정이다.

’건강위험요인이 있는 건강보험 가입자(피부양자 포함)‘ 또는 ’일차의료 만성질환관리 시범사업’에 참여하고 있는 만성질환자가 신청할 수 있다.

전국 24개 지역은 건강지표, 건강수명, 건강생활실천율 등을 반영하고, 대도시, 도시, 군 단위로 구분하여 골고루 포함되도록 하였다.

참여자의 건강생활실천 노력 및 건강개선 정도를 평가하고, 결과에 따라 참여자 1인당 연간 최대 5∼6만 원 가량의 인센티브를 지급할 예정이다.

보건복지부는 이번 시범사업이 국민 개개인 스스로의 건강행동 실천과 자가 건강관리를 지원하는 제도로써,

 ”만성질환 등 예방관리를 통해 불필요한 의료이용 억제 및 의료비 지출 감소를 확인할 수 있을 것으로 예상하며,

이번 시범사업을 위해 건강관리 서비스 인프라 및 스마트 헬스케어 서비스 활성화가 필요하며, 이를 위해 지속적인 지원을 해나가겠다.”라고 밝혔다.