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2021년 제21차 건강보험정책심의위원회 개최 (9.28)
▣ 인간면역결핍 바이러스(HIV: Human immunodeficiency virus) 감염증 치료제 ‘피펠트로정’ 등 3개 약제에 대한 신규 건강보험 적용 및 항암제 ‘제줄라캡슐’ 급여 확대 (2021년 10월~),
▣ 자가투여주사제의 보관·관리 및 안전사용 지원을 위해 단독 조제 수가 개선 (2021년 11월~)
▣ 동네의원-정신의료기관 치료연계 시범사업 추진 (2022년 상반기)
▣ 심장 초음파검사 보조인력 관련 논의 경과 보고

보건복지부(장관 권덕철)는 9월 28일(화) 2021년 제21차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 강도태 2차관)를 열어,

△약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정, △자가투여주사제 단독 조제 수가 개선, △동네의원-정신의료기관 치료연계 시범사업, △심장초음파검사 보조인력 관련 논의 경과 등에 대하여 보고 받았다고 밝혔다.

각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.
< 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정 >

피펠트로정 등 3개 의약품(4개 품목)의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하여 건강보험이 신규로 적용된다 (‘21.10~).

① 피펠트로정, 델스트리고정(2개 품목) : HIV 감염증 치료제

② 린파자정 100, 150밀리그램(2개 품목) : 난소암 치료제

3개 의약품은 임상적 유용성, 비용효과성, 관련 학회 의견, 제외국 등재 현황 등에 대해 건강보험심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액(또는 예상청구액)이 결정되었다.

한편, 현재 건강보험이 적용되고 있는 항암제 ‘제줄라캡슐 100밀리그램(한국다케다제약(주), ’19.12월~)’은 건강보험 적용 범위가 확대된다(‘21.10월~).

제줄라캡슐은 ’1차 백금기반 항암화학요법에 반응한 난소암 단독 유지요법‘에 보험 급여를 적용하기로 결정하였다.

이번 결정으로 신규 약제에 대해서는 건강보험 적용이, 기존 약제에 대해서는 보험 적용 범위 확대가 가능해져 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

[ 환자부담 완화 사례 ]

ㅇ 린파자정 100, 150밀리그램

- 비급여 시 연간 투약비용 약 7,100만 원

→ 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 350만 원(항암제로 본인부담 5% 적용) 수준으로 경감

보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 결정된 약제에 대해 10월 1일(수)부터 건강보험 신규 및 확대 적용할 계획“이라고 밝혔다.

< 자가투여주사제 단독 조제 수가 개선 >

인슐린, 성장호르몬제 등 환자가 스스로 투여하는 주사제의 보관·관리 및 안전 사용 지원을 위해 조제 수가를 개선한다.

자가주사제 허가 및 사용이 지속적으로 증가함에 따라 약국 등 요양기관에서의 안전사용 지도를 위한 인프라 조성 필요성과 고가의 주사제 보관·관리 노력을 위한 보상이 요구되어왔다.

이에 따라, 자가투여주사제를 단독 처방하는 경우 현행 ‘외용약’ 수가 수준으로 주사제 수가를 반영하여 개선하기로 하였다.

* △(약국) 조제료 등 4,620원 △(병·의원) 외래환자 조제·복약지도료 등 240∼570원 보상

또한, 수가 개선과 함께 구체적 주사제 인정종류 및 범위 설정을 위한 기준도 마련한다.

당뇨병용제·뇌하수체호르몬제 등 주로 사용되는 약효분류를 우선 반영하고, 그 외 식약처 허가 범위 내에서 자가투여가 필요하거나 응급 환자에게 의사 판단에 따라 산정할 수 있다.

보건복지부는 자가투여주사제의 조제 및 복약지도에 대한 수가 개선으로 요양기관 노력에 대한 적정 보상과 함께, 개별 환자에 대한 적절한 자가투약이 시행되고 접근성이 제고되길 기대한다고 밝혔다.
< 동네의원-정신의료기관 치료연계 시범사업 >

비정신과 일차의료기관(의과 의원) 이용 환자 중 우울 또는 자살위험이 있는 정신건강 위험군을 선별해 치료 및 관리가 가능한 정신의료기관으로 연계하는 시범사업을 추진한다.

코로나19 장기화로 우울, 자살 생각 증가 등 전반적인 정신건강 지표*가 악화하였으며, 정신질환의 사회적 비용, 복합질환 위험 등을 고려할 때 위험군을 조기에 발견해 치료하는 것이 중요하다.

* 우울 위험군: (’20.3.) 17.5% → (’21.3.) 22.8% / 자살 생각: (’20.3.) 9.7% → (’21.3.) 16.3%(코로나19 국민정신건강실태조사, 한국트라우마스트레스학회, 2020년 및 2021년 1분기)

- 그러나 정신질환에 대한 사회적 편견과 낙인 등으로 정신건강서비스 이용률은 외국의 절반 수준(22.2%, 2016년도 정신질환실태 역학조사(보건복지부))에 불과하고,

- 특히 자살이 임박한 사람들은 다양한 신체적·정신적 문제의 악화로 일차의료기관(일반의, 내과 등)을 방문하는 경향*이 있는 것으로 나타났다.

* 자살사망자 59.4%는 자살 60일 이내 동네의원 방문 이력 있음(국민건강보험공단 ’07~’15 표본코호트DB)

이에 따라 비정신과 의과 의원에서 정신건강 위험군 발굴, 선별, 치료의뢰(정신건강의학과), 사례관리 연계(정신건강복지센터)가 가능하도록 다음과 같이 시범사업 방안을 마련하여 시행할 계획이다.

동네의원에서는 진료 시 우울증, 자살 위험성이 의심되는 환자*를 대상으로 의사 면담 또는 우울증 선별도구(PHQ-9)로 정신의료기관 치료연계 대상자를 선별한다.

* 직·간접적으로 우울감 등을 의료진에게 표현하거나, 의학적 진단으로 설명되지 않는 신체 증상을 호소하는 환자, 내·외과적 치료에 반응하지 않는 비특이적 환자 등

- 선별된 환자에게 정신의료기관 치료의뢰를 우선 권고하되, 환자가 사례관리 개입을 원하는 경우 지역의 정신건강복지센터로 연계하고,

- 동네의원은 의뢰환자가 연계기관에 방문하도록 전화·문자로 독려한다.

금번 시범사업 수가는 비정신과 동네의원용으로 원래 방문목적의 진료 이외의 정신건강위험군 조기발견을 위한 선별상담료(상담료, 선별도구평가료)와 발견된 위험군의 적기의뢰를 위한 치료연계관리료를 별도로 산정토록 했다.

특히, 이 수가의 본인부담금을 면제함으로써 의료기관은 선별검사 및 의뢰를 주저함 없이 제공하고 환자는 쉽게 받아들일 수 있도록해 위험군 발굴을 활성화하고자 했으며,

실제 정신과 의료기관 등으로 의뢰된 경우를 확인한 경우에만 연계성공 수가를 추가로 보상함으로써 시범사업 실효성을 높이고자 했다.

* 선별상담료’(‘상담료’(12,800원), ‘선별도구평가료’(4,930원)), ‘치료연계관리료’(14,520원), 연계성공 보상수가(14,410원) (2021년 의원 기준)

이번 시범사업은 수도권을 제외한 광역자치단체 중 정신건강서비스 기반(인프라), 정신건강 현황 등을 고려해 1개 시·도를 선정하여 2022년 상반기 추진할 예정이다.

이를 통해 잠재적 정신건강 위험군 발굴, 치료, 사례연계 등에 있어 지역사회 내 일차의료기관의 역할이 강화하고,

정신건강의 중요성 및 정신건강서비스 이용에 대한 국민의 인식을 개선하고, 정신의료기관 접근성을 제고할 수 있을 것으로 기대된다.

< 심장초음파검사 보조인력 관련 논의 경과 >

심장초음파검사 급여화(2021년 9월)를 계기로 명확화가 필요한 심장 초음파 검사의 보조인력 및 보조범위* 관련 논의 경과를 보고하였다.

* 의사의 업무를 보조하는 의료기사(방사선사, 임상병리사) 및 의료인(간호사) 등 인력와 그 업무보조의 범위 등

그간 보건의료발전협의체 분과협의체 1·2차 회의(7.20, 9.23) 및 병원·학회·협회 등* 의견 청취 진행상황을 보고하고, 향후 추진방향에 대하여 논의하였다.

* 서울아산병원 및 부천세종병원 현장방문(8.6., 8.11.), 심초음파학회, 내과의사회, 방사선사 및 임상병리사협회

올해 말까지 보건의료발전협의체 분과협의체의 지속적인 논의를 통해 환자 안전을 침해하지 않는 범위에서 직역간 갈등을 최소화할 수 있는 합리적인 방안을 마련하기 위해 노력할 계획이다.