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2021년 제23차 건강보험정책심의위원회 개최 (10.28)

▣ 중증 호중구 감소증 치료제 ‘롤론티스프리필드시린지주’ 등 2개 약제에 대한 신규 건강보험 적용 (‘21.11~)

▣ 찢어진 상처부위를 꿰매는 창상봉합술의 수가 기준을 실제 손상 길이 등 환자 특성을 반영하여 개선함으로써, 외과계 진료과목 보상 강화 (‘21.12~)

▣ 체외수정시술 건강보험 적용 횟수 기준 확대(신선배아 7→9회, 동결배아 5→7회), 만 45세 미만 시술 본인부담률 30%로 경감 (‘21.11.15.)

▣ 코로나19 예방·진단·치료 등 적극 대응을 위한 건강보험 수가 개선 현황

▣ 코로나19 대응 의료인력 감염관리 지원금 추가 적용

보건복지부(장관 권덕철)는 10월 28일(목) 2021년 제23차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 류근혁 2차관)를 열어,

△약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정, △창상봉합술 수가·기준 개선, △코로나19 적극 대응을 위한 수가 개선사항, △보조생식술 급여기준 확대 방안, △코로나19 대응 의료인력 감염관리 지원금 추가 적용에 대하여 보고 받았다고 밝혔다.

각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정 >

롤론티스프리필드시린지주 등 2개 의약품의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하여, 건강보험이 신규로 적용된다(2021년 11월~).

① 롤론티스프리필드시린지주 : 중증 호중구 감소증 치료제*

* 고형암 등에 대한 세포독성 화학요법(항암제)을 투여받은 환자의 혈액 내 호중구(백혈구의 일종)의 감소를 예방하기 위해 투약하는 약제

② 브론패스정 : 급성 기관지염 치료제

2개 의약품은 임상적 유용성, 비용효과성, 관련 학회 의견 등에 대해 건강보험심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액(또는 예상청구액)이 결정되었다.

이번 결정으로 신규 약제에 대해 건강보험 적용이 가능해져 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

[ 환자부담 완화 사례 ]

ㅇ 롤론티스프리필드시린지주

- 비급여 시 연간 투약비용 약 260만 원

→ 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 9만 원(항암치료로 본인부담 5% 적용) 수준으로 경감되며, 예상 투약인원은 5,500명임

ㅇ 브론패스정

- 비급여 시 연간 투약비용 약 6,000원

→ 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 1,300원(본인부담 30% 적용) 수준으로 경감되며, 예상 투약인원은 약 67만 명임

보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 결정된 약제에 대해 11월 1일(월)부터 건강보험 급여를 신규 적용할 계획“이라고 밝혔다.

< 창상봉합술 수가·기준 개선 >

권역외상센터, 응급의료기관 등에서 다수 시행하는 외상 처치 관련 건강보험 수가를 개선한다.

찢어진 상처부위를 꿰매는 창상봉합술의 경우, 신체 각 부위 내 인정 가능한 최대길이가 제한*되어 있어 투입 인력과 시간이 상대적으로 증가함에도 보상이 충분하지 못한 경우가 발생했다.

* 안면·경부는 3cm 이상 동일 보상, 안면·경부 외 부위는 5cm 이상 동일 보상

이번 결정에 따라, 상처 길이를 합산하여 실제 손상만큼 급여 인정이 가능하며, 근육을 침범하는 경우에도 봉합술, 변연절제술*을 별도 수가로 분류하여 깊이에 따른 요소도 고려될 수 있도록 하였다.

* (변연절제술) 감염이나 외상 등으로 인해 오염되었거나 괴사된 조직을 제거하는 수술

- 또한, 기본 구간(안면 1.5cm, 안면·경부 외 2.5cm 미만)을 넘어서는 2~5단계 수가 수준을 3~49% 인상하여 전반적인 보상을 강화하였다.
보건복지부는 “신체 손상 범위가 넓거나 깊어 난이도가 높은 진료에 대한 보상 강화로 외상 진료를 다수 실시하는 권역외상센터, 응급의료기관 등의 진료환경이 개선되기를 기대한다.”라고 밝혔다.

아울러, “창상봉합술은 외과계 진료과목에서 기본적으로 실시하는 수술로써 의원급 의료기관의 관련 진료가 늘어나서 경증~중등증 창상 진료 관련 접근성이 함께 제고되길 기대한다.”라고 밝혔다.

< 보조생식술 급여기준 확대 방안 >

난임치료시술(보조생식술)에 대한 건강보험 급여기준이 추가로 확대된다.

기존에 비급여로 적용된 난임치료시술을 표준화한 뒤 2017년 10월부터 건강보험을 적용, 연간 약 13만 명의 환자들이 3,072억 원 규모*의 혜택을 받고 있다.

* 난임진료를 실시한 남성, 여성의 총진료비 금액 (’20.1∼12월, 건강보험공단)

현재, 혼인관계(사실혼 포함)에 있는 난임부부의 체외수정시술 신선배아 7회, 동결배아 5회, 인공수정시술 5회에 대해 건강보험을 적용하고 있다.

- 이는, 2019년 7월 건강보험 보장성 강화대책 후속조치에 따라 기존의 여성 연령(만 45세 미만) 제한을 폐지하고, 건강보험 인정횟수를 확대*하기로 한 결정에 따라 추진된 사항이다.

* 신선배아 4->7회, 동결배아 3->5회, 인공수정 3->5회 확대하고 만 45세 이상 연령제한 폐지하되, 확대분의 본인부담률은 50% 적용 (’19.4월, 제7차 건정심)

- 다만, 건강보험 적용 범위를 보다 확대해야 한다는 요청이 지속제기되었고, 정부는 국민청원 4주년 대통령 특별답변을 통해 올해 4분기 중 난임 치료비 지원 확대를 추진하기로 하였다.
이에 따라, 체외수정시술 신선배아 2회, 동결배아 2회에 대해 추가로 건강보험을 적용하기로 하였다.

- 또한, 환자 본인부담 증가 및 사회적 요구 등을 종합적으로 감안하여 만 45세 미만 여성에 대해서는 인정 횟수 범위 내에서 종전 30∼50%의  본인부담률을 30%로 일괄 적용하기로 하였다.

* 만 45세 이상 난임치료시술은 의학적 타당성 등을 고려하여 현행 50% 유지

< 보조생식술 건강보험 인정횟수 확대(안) >

이번 급여기준 개선방안은 관련 고시 개정 및 전산 개편 등을 거쳐 시행하되, 환자 불편 최소화를 위해 준비 기간을 단축하여 11월 15일 진료분부터 적용될 수 있도록 추진할 예정이다.

보건복지부는 “난임부부의 경제적 부담 완화와 건강한 출산환경 조성에 대한 사회적 요구를 종합적으로 고려해 보장성 확대 방안을 마련했으며, 향후 정책 성과를 확인하고 현장의 의견을 지속적으로 수렴하여 보완해 나가겠다.”라고 밝혔다.

< 코로나19 적극 대응을 위한 건강보험 수가 개선사항 >

코로나19에 적극적으로 대응하기 위해 추진해 온 코로나19 관련 건강보험 개선사항에 대해 논의하였다.

그간 보건복지부는 코로나19 상황에 적시에 적정하게 대응하기 위한 다각적인 “예방․진단․치료 방안”을 수립․추진했으며,

이러한 다양한 정책이 의료현장에서 효과적으로 작동하도록 상황과 환경에 맞는 맞춤형 수가를 마련․지원해 왔다.
➊감염병 발생 예방 ➋진단 검사 제고 ➌적정 치료 제공 등 코로나19 대응에 필요한 수가 개선을 추진해 왔으며,

최근에는 ▴건강검진결과서 한시적 건강보험 지원(’21.8.2.~12.31.) ▴재택치료 환자관리료 신설(2021년 9월~종료 안내시) 등 코로나19 대응 정책과 현장의 요구사항을 종합적으로 반영한 수가를 마련하였다.

보건복지부는 앞으로도 코로나19 상황 변화에 기민하게 대응하며, 환자와 의료기관의 어려움을 최소화할 수 있는 건강보험 수가 마련을 위해 지속 노력하겠다고 밝혔다.

<코로나19 대응 의료인력 감염관리 지원금 추가 적용(안) >

코로나19 대응에 헌신하는 의료기관의 원소속 의료인력 처우개선을 위해 “코로나19 대응 의료인력 감염관리 지원금(이하 ‘지원금’)을 연장 적용한다.

2021년 제2차 추가경정예산 심의 시 국회(7.24.)는 코로나19 원소속 의료인력 지원 연장 지급을 위해 ”건강보험가입자지원(일반회계)“ 항목에 예산 240억 원을 배정*하였다.

* 국고(50%, 240억 원) + 건강보험 재정(50%, 240억 원) = 총 480억 원

지원금은 기존에 안내* 된 바와 같이, △감염병 전담병원 △거점전담병원 △중증환자 전담치료병상 운영기관이 코로나19 환자의 입원 1일당 1회, 지원금을 산정할 수 있다.

*「코로나19 대응 원소속 의료인력 지원을 위한 감염관리 지원금(한시적용 수가) 신설」 (‘21.5.7. 보도자료)

【 코로나19 대응 의료인력 감염관리 지원금 】

* △코로나19 중환자실 입원료 △코로나19 중증환자전담치료병상 중환자실 입원료 산정 시 적용

지원금은 1차 추경의 재정 소진 시점에 2차 추경 재정을 연이어 적용할 계획이며, 구체적인 일정은 의료기관에 별도 공지할 예정이다.

한편, 건강보험정책심의위원회는 지난 건강보험정책심의위원회(’21.5.7.)의 부대의결에도 불구하고 동일한 사안이 발생한 점에 대한 유감을 표명하였다.

이와 함께 앞으로 재난 등 신속한 조치가 필요한 사안에 적용할 수 있는 의사결정 절차 등 긴급 대응체계 수립을 보건복지부에 촉구하였다.