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□ 보건복지부는 12월 22일(목) 2022년 제25차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하였다.

○ 건정심은 이번 회의에서 ▴ 2022년도 약제 급여적정성 재평가 결과 보고(추가),▴산정특례 대상 질환 확대 및 기준개선, ▴건강보험 시범사업 성과평가, ▴필수의료 지원대책(안), ▴건강보험 지속가능성 제고 방안(안) 등을 논의하였다.

□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 2022년도 약제 급여적정성 재평가 결과 보고(추가) >

□ 이번 건정심에서는 첫 번째로, 지난 22차 회의(11.23)시 요청한 “’22년도 약제 급여적정성 재평가 결과 중 일부(2개) 품목*에 대한 세부 평가 내역”을 보고 받았다.

* ‘아보카도-소야’ 성분(골관절염), ‘아데닌염산염 외 6개 성분(복합제)’ (간장질환)

○ 급여 적정성 재평가는 ’06년도(선별등재 방식) 이전 등재 약제에 대해 임상적 유용성, 비용효과성 등을 현재 수준으로 평가하여 급여 유지(또는 제외) 등을 결정하는 사후관리 제도로,

- ’20년도부터 기존에 보험적용을 받고 있는 의약품 중 임상적 유용성이 불분명한 의약품 등을 선정하여 급여의 적정성을 재평가하고 있다.

* 2020년: 콜린알포세레이트 성분(뇌대사개선제) 재평가
2021년: 실리마린 등 주요국에서 건강기능식품으로 혼용되는 5개 성분 재평가

○ 보건복지부는 임상적 유용성 평가와 관련, ①건강보험심사평가원의 근거문헌활용지침 또는 대한의학회에서 추천하는 교과서, ②대한의학회 추천 임상진료지침, ③ 제외국 공적보험급여 평가보고서, ④임상연구문헌은 SCI, SCIE 급 논문으로 무작위 배정 비교임상시험 실시한 자료 등 내용을 근거로 학회 및 전문가 자문, 관련 위원회 심의를 거쳤다고 보고하였다.

- 또한, ‘아보카도-소야 성분’ 임상적 유용성 평가 관련, 근거 교과서(류마티스학 3판, 2022)의 변경된 내역, 관련 문헌 내용을 보고하고, ‘아데닌산염산염 외 6개 성분’은 임상효과를 인정받은 SCIE 등재 임상연구문헌(3편) 내용 및 급여유지를 결정한 약제급여평가위원회 심의결과 등을 보고하였다.

< 산정특례 대상 질환 확대 및 기준 개선 >

□ 건강보험 본인일부부담금 산정특례제도는 희귀·중증난치질환자의 의료비 부담을 완화하기 위해 환자 본인이 부담하는 비용을 낮춰주는 제도*이다.

* 본인부담률 입원 20%, 외래 30%∼60% → 산정특례시 입원·외래 0%∼10% 적용

○ 이번 건정심을 통해, 희귀질환관리법에 따라 국가관리대상 희귀질환으로 신규 지정된 다낭성 신장, 보통염색체 우성 등 42개* 희귀질환(1,123 → 1,165개)을 산정특례 대상 질환으로 확대 적용할 예정이다.

* 희귀질환 1개, 극희귀질환(유병률 200명 이하) 20개, 기타염색체이상질환 21개

○ 또한, 만성신부전증환자의 산정특례 적용 범위를 확대한다.

- 현재 만성신부전증환자의 경우 인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료에 산정특례가 적용되어,

- 출혈 등 불가피한 사유로 당일 투석을 실시하지 못한 경우 특례 미적용으로 무리한 투석 및 경제적 부담이 발생 되는 경우가 있었다.

- 이를 개선하기 위하여 투석을 목적으로 실시한 혈관 시술‧수술은 당일 투석 실시 여부와 관계없이 산정특례를 받을 수 있도록 한다.

□ 보건복지부는「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」고시 개정을 통해 2023년 1월부터 산정특례 대상 희귀질환을 확대하고 만성신부전증환자의 산정특례 적용기준을 개선할 예정이다.

< 건강보험 시범사업 성과평가 및 향후 추진방향 >

□ 이번 건정심에서는 올해 사업 기간이 만료되는 총 9개 건강보험 시범사업에 대한 성과평가 결과와 향후 사업 추진 방향을 논의하였다.

○ 보건복지부는 건강보험을 통해 실시되는 시범사업이 체계적으로 운영되도록 2018년 훈령*을 제정하여 적정 시범사업 관리 방안을 마련한 바 있다.

*「건강보험 시범사업에 대한 추진절차 및 평가에 대한 훈령」 (’18.12.26. 제정)

○ 동 훈령에 따라 시범사업은 최대 3년의 범위 내에서 사업기간을 설정하며, 시범사업 기간이 종료되면 건정심 소위 및 본회의 등에 시범사업 성과와 향후 추진방향을 보고한다.

□ 건정심 논의 결과, ▴복막투석 환자 재택관리 시범사업 등 8개 시범사업은 사업 기간을 연장하기로 결정하였다.

○ 이와 함께 논의된 ▴분만취약지 임신부 재택의료 시범사업은 참여율 저조, 실효성 등을 고려하여 사업을 종료하기로 하였다.

□ 보건복지부는 “앞으로도 국민들에게 꼭 필요한 의료서비스가 충분하게 제공되도록 시범사업 운영 과정에서 더욱 내실 있는 의료서비스 모형을 마련하도록 노력하겠다.”라고 밝혔다.

< 필수의료 지원대책(안) >

□ 보건복지부는 국민의 생명을 살리는 필수의료 보장을 위해 중증응급, 분만, 소아진료 중심으로 지원대책을 마련해 보고하였으며, 주요 과제는 아래와 같다.

○ 첫째, 중증‧응급 환자가 지역 내 의료기관으로 즉시 이송되고, 해당의료기관에서 응급처치ㆍ검사 후 최종 수술까지 신속하게 이루어질 수 있는 “지역완결적 필수의료체계”를 구축한다.

- 이를 위해 응급의료ㆍ심뇌혈관질환센터 등 주요 병원의 역량을 강화하고, 병원 간 전문의 순환교대 당직 등 협력체계 구축을 지원한다.

- 또한, 분만취약지에 대한 지원을 강화하고 소아암 거점병원을 확충하여 지역 간 분만‧소아진료 격차를 완화할 예정이다.

○ 둘째, 이러한 체계가 실제 작동 가능하도록, “공공정책수가”*를 통해 적정 보상을 지급한다.

* “공공정책수가”는 기존의 행위별 수가제의 한계를 보완하여, 반드시 필요한 필수의료 분야에 다양한 방식의 보상을 하는 개념

- 야간·휴일 응급수술, 고난도ㆍ고위험 수술 등 업무부담이 큰 분야에 보상을 확대하고, 병원 간 협력에 대해서도 보상을 실시한다.

- 진료기반 유지를 지원하기 위해 분만수가, 신생아실 입원료를 개선하는 한편, 중증소아 진료에 따른 의료기관의 적자를 사후 보상하는 시범사업도 추진한다.

○ 셋째, 필수의료 분야의 근무 강도를 개선하고, 인력 격차를 완화하기 위해 지방병원과 필수과목에 전공의를 우선 배치하는 등 충분한 필수의료 인력을 확보하기 위한 방안도 담았다.

< 건강보험 지속가능성 제고 방안(안) >

□ 이번 건정심에서는 앞서 공청회(12.8.)를 통해 발표된 ｢건강보험 지속가능성 제고방안(안)｣을 보고받고 관련 내용에 대해 논의하였다.

□ 최근 광범위한 건강보험 보장성 강화정책은 의료접근성을 제고하는 순기능이 있는 반면, 과잉 진료 등을 유발하여 건강보험 재정건전성 유지의 위협요인으로 작용한다는 지적이 있었다.

※ 감사원 감사결과, 건강보험 급여 항목 확대 이후 ▴적정 규모 대비 과다 보상 ▴지출관리 미흡 ▴과잉진료 유발 등 문제점 확인(’22.7, 감사보고서)

※ 자기공명영상(MRI)‧초음파 검사 진료비 : 1,891억 원(’18) → 1조 8,476억 원(’21)

○ 재정지출 급증에 따라 건강보험료 부담이 증가※하고 있으나, 그간 자격도용 및 외국인의 무임승차 등 재정 누수에 대한 관리대책은 미흡하였다.

※ 최근 5년(’18~‘22) 간 평균 건강보험료 증가율은 2.7%, 이전 5년(’13~‘17)의 1.1%보다 2.5배로 증가

□ 이에, 국민들께서 적정하게 이용 중인 의료서비스는 계속 지원ㆍ제공해 나가는 가운데, 건강보험 재정의 누수 요인을 점검하는 등 재정관리 노력이 필요한 상황이다.

□ 보건복지부는 이와 같은 상황에서 건강보험 지속가능성 제고방안(안)을 보고하였으며,

< ｢건강보험 지속가능성 제고 방안(안)｣ 주요 과제 >

○ 건정심에서 논의된 내용과 공청회에서 제기된 의견을 종합하여 ｢건강보험 지속가능성 제고방안｣을 확정할 계획이다.