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2023년 제7차 건강보험정책심의위원회 개최

- 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정안 등 4건 의결 -
- ‘필수의료 지원대책’에 따라 중증응급 수술, 흉부외과 수술 수가 개선 -
- 장애인 발 보조기(인솔) 급여 수가 신설, 초음파 검사 적정 진료를 위한 개선방안 논의 -

※보도 참고 자료 보기: https://url.kr/cbqfp1

<요약본>

보건복지부는 4월 27일(목) 오후, 2023년 제7차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하였다.

건정심은 이번 회의에서 ▴약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안), ▴요양병원 감염예방관리료 수가 신설(안), ▴중증응급 수술 가산 및 흉부외과 수술 수가 개선(안), ▴코로나19 대응을 위한 건강보험 수가 적용 방안을 의결하고, ▴장애인 발 보조기(인솔) 급여 수가 신설, ▴초음파 검사 적정 진료를 위한 개선방안 등을 논의하였다.

이번 의결에 따라 소아 구루병 환자 치료제의 건강보험 적용이 시작(’23.5.1.∼)되며, 요양병원의 감염예방관리 질 향상을 지원하기 위한 감염예방관리료가 신설(’23.7월∼)된다.

또한 권역응급의료센터·권역외상센터 등에서 진행되는 중증응급 수술과 시술에 적용되는 건강보험 수가 가산이 50%에서 100%로 확대 적용되고, 소아심장수술 등 흉부외과의 주요 수가도 대폭 개선(’23.6월∼)된다. 코로나 대응을 위한 건강보험 한시 수가는 ‘코로나19 위기단계 조정 로드맵(중앙재난안전대책본부, ’23.3.29.)’에 따라 단계적으로 조정된다.

이번 회의에서는 성장기 장애아동의 발 보조기(인솔) 급여 수가 신설(’23.하반기)과 초음파 검사 적정진료를 위한 급여기준 및 심사개선 방안도 논의되었다. 초음파 검사는 의학적 필요성이 명확한 경우에만 급여로 보장하고 일률적 검사 경향을 보이는 문제기관에 대한 심사를 강화하여 건강보험 재정 누수 요인을 차단하고 적정진료 문화 정착에 기여할 것으로 기대된다.

<상세본>

건정심에서 의결 및 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 장애인 발 보조기(인솔) 급여 수가 신설 >

□ 장애인보조기기 보험급여 품목 중 보조기(補助機)에 발 보조기 급여가 신규 적용되어 실시된다.

   - 교정용 신발의 경우 재질, 투박한 디자인의 외형 불만족, 낙인효과 등으로 특히, 사춘기 및 성장기 청소년이 착용을 꺼려 교정이나 기능개선 효과저하로 장애가 악화 될 수 있어 발 보조기를 급여화하게 된 것이다.

○ 발 보조기 급여는 보조기 내구연한 중 1회 지급되며, 급여를 지급받기 위해서는 처방전 발행 및 검수 확인 절차를 거쳐야 한다.

   - 다만, 성장, 신체변형 등에 따라 재지급이 필요하다는 의사 소견이 있으면 내구연한 내라도 추가 급여가 가능하고, 의사의 판단에 따라 맞춤형 교정용 신발과 중복급여도 가능하다.

□ 발 보조기 급여를 통해 지체․뇌병변․발달장애 아동의 변형된 발 교정‧보완 및 보행장애 개선과 보호자의 경제적 부담이 경감될 것으로 기대된다.

   - 발 보조기 급여는 「국민건강보험법 시행규칙」 개정을 거쳐 2023년 하반기 중 시행될 예정이다.

< 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안) >

□ ’23년 5월부터 소아 구루병* 환자 치료제(성분명: 부로수맙, 3개 품목)의 건강보험 적용이 시작된다.
   * 칼슘과 인 대사 장애로 뼈 발육에 장애가 생기는 질환으로 키가 안 크고 뼈가 휘어 척추의 변형이 오거나 O자 형 다리가 됨

 ○ 건강보험 대상은 기존 치료제를 6개월 이상 지속 투여하였음에도 적절하게 조절되지 않는 만 1세~12세 이하 소아이나 성장판이 열려있을 경우 18세 미만까지 급여가 가능하도록 급여기준이 설정되었다.

□ 정부는 중증희귀질환 환자의 치료 접근성 강화를 위해, ’23년 1월 1일부터 임상적으로 삶의 질 개선을 입증한 신약은 급여적정성 평가 및 약가협상 등 절차를 60일 정도 단축하여 신속하게 등재될 수 있도록 제도를 개선*하였다.
   * “약제 요양급여 대상 평가 기준 및 절차 규정”,  “약가 협상지침” 개정
 
이번 신약은 신속등재 제도 개선을 적용 받아서 소아 희귀질환 환자와 그   가족에게 치료 기회를 높이고, 경제적 부담도 덜어주게 되었다.

 ○ 성장기에 있는 소아 구루병 환자의 빠른 치료로 정상적인 골격 형성 및 성장판 성장 등을 가능하게 하여 소아 환자가 평생장애로 진행되는 것을 막아 보다 나은 일상을 누리는 혜택을 받게 된다.

□ 이번 건강보험 적용으로 소아 구루병 환자의 치료 접근성을 높이고 진료비 부담을 줄여 국민 건강증진 및 경제적 부담 완화에 기여할 것으로 기대된다.

[ 환자부담 완화 사례 ]

ㅇ 크리스비타주사액(유전성 소아 구루병 환자 치료제)

  - 비급여 시 1인당 연간 투약비용 약 2억 원
  → 건강보험 적용 시 본인부담금 10% 및 본인부담 상한제* 적용 시 1인당 연간 투약비용 환자부담 최대 1,014만 원 수준으로 경감
    * 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어드리기 위해 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우, 그 초과 금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도

□ 보건복지부는 “「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 결정된 약제에 대해 5월 1일(월)부터 건강보험 급여를 신규 적용할 계획”이라고 밝혔다.

< 요양병원 감염예방관리료 수가 신설 >

□ 노인·만성질환자가 많은 요양병원의 특성을 고려하여, 요양병원의 상시감염관리체계 구축을 유도하고 감염예방관리 질 향상을 지원하기 위해 요양병원 감염예방관리료를 신설한다.

 ○ 이는 의료법령 개정*으로 요양병원 내 감염관리실 설치 및 감염관리위원회 운영 등 감염관리 활동이 의무화됨에 따라 마련된 사항으로,
     * (감염관리위원회·감염관리실 설치대상) (개정前) 종합병원 및 150개 이상 병상을 갖춘 병원 등 ⟶ (개정후) 100개 이상의 병상을 갖춘 병원급 의료기관 (’21.12.～)

 ○ 감염예방관리료는 의료관련감염감시체계(KONIS)* 참여 및 전담인력 배치 등 등급별 급여기준에 따라 입원환자 입원 1일당 1회 산정 가능하며, 해당 수가는 2023년 7월 1일부터 시행될 예정이다.
     * 의료관련감염감시체계(Korea National Healthcare-associated Infections Sueveillance, KONIS) : 의료관련감염의 발생 원인, 규모와 추이 파악 등에 대한 감시체계 (질병청)

 ○ 보건복지부는 “전담인력 지정, 요로감염 등 감염관리체계를 운영함으로써 의료관련 감염발생이 감소하는 등 요양병원 내 감염예방에 기여할 수 있을 것”이라고 밝혔다.

< 중증응급 수술 가산 및 흉부외과 수술 수가 개선 >

□ 권역응급의료센터, 권역외상센터 등에서 진행되는 중증응급 수술과 시술에 적용되는 건강보험 수가 가산(이하 ‘응급가산’) 제도를 개선한다(’23.6월~).

 ○ 중증응급질환의 경우 수술 등 최종치료를 위하여 의료진 대기가 필요하나, 병원별 당직으로 의료인력의 부담이 가중되고 동일한 전문과목 내에서도 상대적 근무 여건이 열악한 경우가 많아 긴급상황 대응에 한계가 발생했다.

 ○ 이번 건정심 결정에 따라, 중증응급환자가 응급실 내원 24시간 이내에 최종 치료가 이루어지는 경우 적용하는 응급가산이 50%에서 100%로 확대된다. 또한, 공휴일이면서 야간 시간대(18~09시)에는 가산 제도를 중복하여 최대 200%까지 적용하도록 한다.

○ 응급가산 확대는 권역·전문응급의료센터(42개소) 및 권역외상센터(14개소)에 우선적으로 적용하고, 이미 발표된 응급의료계획에 따라 응급의료기관 종별책임진료기능, 기준, 명칭 등에 대한 의견수렴을 거쳐 단계적으로 대상 기관을 확대해 나갈 예정이다.

 ○ 이번 응급가산 개선안은 해당 필수의료 분야 의료인력의 이탈을 방지하고 한정된 자원을 효율적으로 활용하기 위해 중증응급 수술 분야에 보상을 집중할 필요가 있다는 현장 의견을 고려하여 수가 가산 체계를 개편하게 된 것이다.

□ 또한, 흉부외과의 주요 수술 수가도 대폭 개선한다(’23.6월~).

 ○ 대동맥박리 수술*은 발생시간에 따라 위험도가 급격하게 증가되는 등 업무 강도가 높아 대표적인 기피 분야이며, 복잡한 소아심장질환은 현재 국내에서 수술 가능한 의사를 20명 안팎으로 추정하고 있다.
      * 대동맥박리 수술 : 대동맥의 중막이 파열되면서 대동맥의 긴 축을 따라 혈관벽이 갈라지는 질환으로 치료하지 않을 경우 24시간 이내 25% 사망, 팀 단위 접근이 필요

 ○ 현재 행위별수가제를 운영하는 국가에서 업무강도와 자원투입을 반영하여 다양한 건강보험 수가 목록을 운영하고 있으나, 우리나라는 상대적으로 적은 심장질환의 수술 규모*를 고려하여 단일 수가체계를 적용 중이다.
      * 대동맥수술(대동맥박리 수술 포함) - 연간 약 3,000건 내외 소아심장수술 - 연간 약 100건 내외

 ○ 이번 건정심 결정에 따라 대동맥박리 수술과 소아심장수술 중 일부 수술 목록을 세분화하고, 심장수술 시에 동반 시행되는 인공심폐순환 내 뇌관류 수가를 신설하여 보상을 강화한다. 추가적으로 수술방법의 세부적인 분류에 따라 국내에서 확보가 어려웠던 임상역학 자료도 수집이 가능할 것으로 기대된다.

□ 보건복지부는 “1월에 발표한 「필수의료 지원대책」에 따라 구체적인 수가 개선 방안이 마련되었으며, 향후에도 국민의 생명과 안전을 위한 필수의료 분야에 충분한 의료서비스 제공이 유지되도록 보상체계를 개선해 나가겠다.”라고 밝혔다.

 ○ 아울러, “기준을 갖춘 의료기관에 집중적인 지원을 하는 공공정책수가의 하나의 예시로 볼 수 있으며, 향후에도 다양한 목소리를 반영하고 보건의료정책과 연계한 모델이 지속적으로 발굴되어 의료현장의 어려움이 해소되기를 기대한다.”라고 밝혔다.

< 초음파 검사 적정 진료를 위한 개선방안 >

□ ‘초음파 검사 적정진료를 위한 급여기준 및 심사개선 방안’은 2023년 제3차 건정심(’23.02.28)에서 보고된 ｢건강보험 지속가능성 제고방안｣의 후속 조치이다.

 ○ 초음파 검사는 의학적 필요성이 불분명한 검사 시행 사례 등이 감사원 감사 등을 통해 지적되어 급여기준 및 심사개선 필요성이 제기된 바 있다.

▸ 상복부 질환 외 주상병에 근골격계 수술을 하면서 상복부 초음파 시행하여 급여 청구한 건이 3년간 19,000여 건(감사원 감사, ’22.7)

▸ A씨는 복부 불편감, 갑상선 결절 등을 이유로 하루 동안 상복부, 방광, 여성생식기, 유방, 갑상선 5개 부위 동시 초음파 촬영하여 급여 청구

 ○ 이에 복지부는 전문 의학회가 참여하는 ‘급여기준개선협의체’를 통해 의학적 필요도 중심의 초음파 검사 급여기준 개선안과 데이터 분석 기반 문제기관 집중‧전문 심사 방안을 마련하였다.

   - 구체적 초음파 급여기준 및 심사개선 방안은 다음과 같다.

   ➊ 수술 전 위험도 평가 목적의 상복부 초음파 검사는 상복부 질환이 의심되어 의학적으로 필요한 경우에만 급여로 보장한다.
   ➋ 같은 날 여러 부위 초음파 검사를 시행하는 경우 각 부위별로 검사가 필요한 의학적 판단 근거가 검사 전 진료기록부 등에서 확인되어야 급여로 인정한다.
   ➌ 신설된 급여기준을 토대로 청구 데이터 분석을 통해 의학적 근거 없이 일률적 검사 경향을 보이는 문제기관에 대한 기관 단위 심사를 강화한다.

○ 이를 통해 건강보험 재정 누수 요인을 차단하는 한편, 일부 무분별한 검사 행태를 개선하여 적정진료 문화 정착에 기여할 것으로 기대된다.

   - 건정심에 보고된 초음파 급여기준 개선안은 행정예고를 거쳐 2023년 상반기 중 요양급여 적용기준 고시 개정을 통해 시행될 예정이다.

 ○ 한편, 현재 급여기준개선협의체에서 논의가 진행 중인 ‘뇌, 두경부 자기공명영상검사(MRI) 급여기준 및 심사개선 방안’은 올해 상반기 내 건정심 보고 및 관련 고시 개정을 추진할 계획이다.

   - 복지부는 앞으로도 보장성 강화 항목에 대한 급여 지출 실태 심층 모니터링을 통해 재정 누수 요인을 추가 발굴‧개선하는 등 건강보험 재정 지속가능성 제고를 위한 노력을 지속 강화할 방침이다.

< 코로나19 대응을 위한 건강보험 수가 적용 방안 >

□ 이번 건정심에는 중앙재난안전대책본부 위기단계 조정 로드맵 발표(’23.3.29.)에 따라 코로나한시 수가의 단계적 적용 방안이 정리되어 논의되었다.

 ○ 1단계로 위기단계 하향(심각→경계) 시, 코로나 지정병상 외 일반병상에서 환자를 진료하는 경우 통합격리관리료 등 일부 입원 수가를 차등하여 적용*하고, 그 외 외래진료, 진단검사 수가 등은 현재대로 유지하기로 결정되었다.
      * 상시병상 통합격리관리료는 유지하되, 일반병상 수가는 상시병상의 50% 수준으로 조정(상급종합병원 27만 원→13.5만 원, 종합병원 16만 원→8만 원, 병원 10만 원→5만 원)

 ○ 또한, 향후 2단계로 감염병 등급 조정(2급->4급) 시에는 일반의료체계로 안착할 수 있도록 입원 및 외래진료, 진단검사 등 한시적 코로나 수가는 종료하되, 건강 취약계층을 보호하기 위한 일부 지원*을 유지할 계획이다.
      * 예시: 의료기관 내 먹는 치료제 대상군(60세 이상, 기저질환자·면역저하자 등)에 대해서는 진단검사(PCR) 건강보험 급여 적용

 ○ 이번 회의에서는 우선 ’23년 상반기 코로나 대응을 위해, 1단계 조치 이후까지의 수가 적용 방안이 의결되었으며, 방역상황 변화를 고려하여 2단계 이후의 방향성은 지속하여 논의하기로 하였다.

□ 보건복지부는 “한시적으로 이루어졌던 건강보험 재정 투입은 일상으로 복귀하는 과정에서 단계적으로 감축하여 효율화하되, 국민들께서 코로나 진료에 있어 어려움을 겪지 않도록 꼭 필요한 지원을 유지하겠다.”라고 밝혔다.