보건복지부 대표홈페이지

보건복지부고시 제2023-34호

요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준

국민건강보험법 제48조 및 같은 법 시행규칙 제22조의3에 따른 「요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준」을 다음과 같이 제정·고시합니다.

2023년 2월 24일

보건복지부장관

주요내용

   가. 요양급여 대상 여부의 확인을 요청할 수 있는 사람 및 신청 방법에 대하여 규정함(안 제2조 및 제3조)

나. 요청인이 확인 요청시 필수기재 사항 누락 또는 필요서류 미제출한 경우 심평원이 기간을 정하여 보완을 요청할 수 있도록 명확히 함(안 제4조)

다. 심사평가원이 진료기록부와 그 밖에 진료비 확인에 필요한 자료의 제출을 요양기관에 기간을 정하여 요청할 수 있도록 근거를 명확히 함(안 제5조)

라. 심사평가원에서 확인 가능한 진료비의 범위를 정하고, 다른 법령에서 요양급여를 받은 경우 등 제외 대상을 명확히 함(안 제6조)

마. 심사평가원은 국민건강보험법령에서 정한 요양급여의 기준과 절차에 따라 요양급여의 대상에 해당하는지 여부를 확인하고, 처리 결과를 요청인과 요양기관에 알리도록 확인 방법 및 절차를 규정함(안 제7조)

바. 과다본인부담금이 있는 경우 환불 통보를 받은 요양기관 및 심사평가원의 역할을 규정하여 공제 처리절차를 명확히 함(안 제9조)

사. 공단이 과다본인부담금 공제지급 요청을 받은 경우 지급 절차, 처리결과 안내 의무 등 공단의 역할을 규정함(안 제10조)

시행일 : 발령한 날

관련 문의 : 보험평가과(044-202-2780)